Con l’espressione “aderenza terapeutica” gli studiosi indicano la propensione di un paziente a seguire la terapia indicata dal medico.
Essa viene solitamente suddivisa in tre fasi: iniziazione (il momento in cui il paziente prende la prima dose del farmaco prescritto), implementazione (il grado di corrispondenza tra la dose assunta e quella prescritta) e persistenza (il periodo di tempo in cui il paziente assume la dose indicata valutato dall’inizio all’abbandono della terapia).
L’aderenza farmacologica rappresenta un tema importante perché con l’aumentare delle patologie croniche cresce il consumo a lungo termine di farmaci: diventa quindi fondamentale, per il successo della terapia, che il paziente segua le indicazioni fornite dal medico. Spesso però questo non avviene e il paziente o non inizia la terapia (mancata iniziazione), oppure decide d’interromperla, andando così incontro a un peggioramento delle proprie condizioni cliniche.
La conseguenza di questo comportamento è, di frequente, il ricovero ospedaliero che comporta l’utilizzo di ulteriori risorse e un aumento della spesa per il sistema sanitario. Una ricerca ha dimostrato che negli Usa la mancata aderenza terapeutica causa ogni anno 125 mila morti, un aumento del 10% dei ricoveri e circa 100-290 miliardi di dollari di spese sanitarie.
Background
Nonostante i ricercatori abbiano dimostrato che la bassa aderenza terapeutica costituisce un pericolo per la salute del paziente e un evitabile consumo di risorse sanitarie, i clinici non sono ancora riusciti a trovare il giusto approccio per risolvere questo problema. Gli studi presenti in letteratura evidenziano che le cause della bassa aderenza sono da ricercare anzitutto nell’incapacità di sviluppare strumenti che intervengano specificamente su una delle tre fasi sopra descritte.
Se, per esempio, il paziente decide di assumere una dose inferiore a quella prescritta, sarà necessario concentrarsi sull’implementazione, e sarebbe opportuno riuscire a seguire il paziente nell’assunzione della dose corretta fornendogli gli strumenti per portare a termine la terapia.
In questo senso, poiché il paziente non è l’unico protagonista dell’aderenza terapeutica, anche il medico e il farmacista dovrebbero essere preparati a seguire il soggetto affinché egli porti a compimento la terapia, per esempio indagando se il paziente può affrontare economicamente la spesa del farmaco.
La grande sfida per i sanitari consiste nel migliorare l’approccio col paziente al fine di ottimizzare l’aderenza terapeutica. Infine, è importante identificare interventi volti a massimizzare l’aderenza terapeutica che siano sostenibili e utilizzino risorse disponibili nella comune pratica clinica.
Scopo
Lo scopo del lavoro di Zullig e colleghi è stato quello di identificare le aree di maggior interesse per gli sperimentatori al fine di tradurre interventi efficaci ad aumentare l’aderenza terapeutica in un contesto sperimentale in approcci validi anche nella pratica clinica.
Materiali e metodi
Zullig e collaboratori hanno analizzato attentamente la letteratura, i dati degli studi clinici e i dati della quotidiana pratica clinica dei servizi sanitari relativi all’aderenza terapeutica. I principali endpoints considerati sono stati:
1) valutare gli studi comportamentali che possono essere applicati alla pratica clinica attraverso la scienza dell’implementazione, ovvero una metodologia che permette di integrare le evidenze scientifiche ottenute grazie agli studi clinici nella quotidiana pratica clinica. Gli autori hanno anzitutto identificato le più recenti reviews riguardanti l’aderenza terapeutica pubblicate nella Cochrane Library Review (fase 1). Successivamente (fase 2), un gruppo di revisori indipendenti ha valutato le pubblicazioni con basso rischio di parzialità e, infine (fase 3), due gruppi di revisori hanno letto tutti gli articoli, selezionato ed estrapolato i dati.
2) suggerire a clinici, aziende farmaceutiche, legislatori, ricercatori, e altro personale sanitario come gli approcci forniti dalla scienza dell’implementazione possono essere adottati nei programmi volti a migliorare l’aderenza terapeutica.
3) spiegare la necessità di connettere la sperimentazione con il contesto della reale pratica clinica identificando uno studio esemplare sull’aderenza terapeutica al fine di aiutare i sanitari ad affrontare meglio la non aderenza.
Risultati
Per soddisfare il primo endpoint di riguardo la scienza dell’implementazione, Zullig e colleghi hanno valutato 252 reviews di cui alla fine hanno analizzato 21 lavori che sono stati inclusi in questo studio: 11 sono stati condotti negli Stati Uniti, 6 in Europa, 1 in Malesia e 3 in Paesi a medio e basso reddito. Le popolazioni incluse negli studi selezionati presentavano diverse patologie, tra cui le più citate erano ipercolesterolemia (n=4), HIV (n=4), problemi cardiaci (n=3), schizofrenia (n=2), osteoporosi (n=2) diabete (n=2), epilessia (n=1), glaucoma (n=1), asma (n=1) e ipertensione (n=1).
Per quanto riguarda la valutazione delle fasi dell’aderenza terapeutica, 2 studi sono stati condotti sull’iniziazione, 2 sulla persistenza e 4 sull’implementazione; nei rimanenti 13 studi non c’è stata differenziazione delle fasi.
Riguardo l’implementazione, che rappresenta una delle fasi più delicate, solo pochi studi si sono focalizzati sul contesto sociale, politico ed economico e solo 5 studi sono stati condotti al di fuori di un contesto sperimentale o comunque in modo che le teorie postulate fossero applicabili nella pratica quotidiana (scienza dell’implementazione).
Alla luce dei dati ricavati dall’analisi degli studi, Zullig e collaboratori suggeriscono che i ricercatori che si occupano di interventi per migliorare l’aderenza terapeutica dovrebbero valutare il bilancio tra l’importanza dell’intervento e il risultato ottenibile, tendendo a preferire il risultato più semplice e utile, anche considerata la sostenibilità economica dell’intervento stesso. La valutazione del processo di intervento aiuta anche a capire quali sono le ragioni per cui un intervento fallisce e come esso può essere ottimizzato al meglio (secondo endpoint).
Infine, per completare anche il terzo endpoint, Zullig porta ad esempio di buona pratica di aderenza terapeutica il lavoro condotto da Bosworth: in questo caso gli sperimentatori hanno studiato gli effetti di un intervento nella fase di implementazione in pazienti con ipertensione che si basava su una gestione comportamentale personalizzata del paziente stesso.
Le componenti dell’intervento erano costituite da dieta (Dietary Approaches to Stop Hypertension, DASH), perdita di peso (per i pazienti in sovrappeso), riduzione dell’assunzione di sodio, regolare attività fisica, moderazione dell’assunzione di alcol e aderenza nell’assunzione dei farmaci prescritti. In sintesi, l’intervento ha previsto la diffusione delle nozioni utili a favorire l’aderenza, un’assistenza tecnica centralizzata, lo sviluppo di materiale a scopo educativo, continuo addestramento e stretto lavoro con le istituzioni. Lo studio di Bosworth ha mostrato un significativo aumento dell’aderenza terapeutica nei soggetti partecipanti allo studio.
Take home message
L’aderenza terapeutica costituisce una sfida importante sia per quanto riguarda la salute pubblica che i costi a carico del sistema sanitario. Il personale sanitario ha spesso intrapreso varie iniziative per migliorare questo aspetto, ma sovente essi sono falliti per ragioni economiche e a causa della cattiva pianificazione che poco si adattava alla realtà clinica.
Gli autori, dopo attenta analisi dei lavori esistenti sull’aderenza terapeutica, sono giunti alla conclusione che gli interventi comportamentali per favorire la continuità della terapia da parte del paziente debbano essere applicabili e sostenibili nella pratica clinica.
Nonostante la maggior parte degli studi analizzati non abbia fornito elementi dettagliati per potenziare interventi sull’aderenza terapeutica, il lavoro di Zullig pone le basi per valutare quali passi compiere per progettare un metodo sostenibile basato sulla scienza dell’implementazione.
Articolo recensito
“Moving from the Trial to the Real World: Improving Medication Adherence Using Insights of Implementation Science” Annu Rev Pharmacol Toxicol. 2019 Jan 6;59:423-445
Autori
Leah L. Zullig, Mieke Deschodt, Jan Liska, Hayden B. Bosworth and Sabina De Geest
PubMed link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30125127
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