L’onere delle sindromi da dolore acuto e cronico sulle istituzioni, l’assistenza e gli operatori sanitari è considerevole. Nel 2008 è stato stimato che 100 milioni di adulti negli Stati Uniti erano affetti da dolore cronico, con un costo finanziario annuo totale successivamente stimato a 635 miliardi di dollari, superiore ai costi associati a malattie cardiache, cancro o diabete. Di conseguenza, diversi Stati e agenzie nazionali hanno sollecitato azioni di miglioramento della terapia del dolore e delle misure associate di soddisfazione del paziente.
Questo ha determinato un maggior utilizzo di oppioidi con un conseguente aumento dei rischi per la sicurezza del paziente. Secondo le statistiche, il numero delle prescrizioni di oppioidi è aumentato del 700% tra il 1997 e il 2007, con 27.658 decessi per overdose non intenzionale riportati solamente nel 2007 e 47.055 decessi riportati nel 2014.
Background
In risposta all’utilizzo crescente di oppioidi nelle istituzioni, agli eventi avversi osservati, e a una “chiamata alle armi” sull’uso sicuro di oppioidi negli ospedali pubblicata in un Joint Commission Sentinel Event Alert del 2012, il comitato esecutivo ha collaborato con i membri dello staff medico e farmaceutico per un periodo di 6 mesi al fine di sviluppare un nuovo servizio di gestione del dolore diretto dal farmacista.
Scopo
Lo studio di Poirer e colleghi descrive un nuovo servizio diretto dal farmacista sviluppato con l’obiettivo primario di raggiungere una gestione del dolore primario nel paziente adulto, diminuire gli eventi avversi associati a farmaci contro il dolore, ridurre l’utilizzo di faramaci considerati ad “alto rischio”, e migliorare la soddisfazione complessiva del paziente associata con la gestione del dolore.
Materiali e metodi
Il servizio farmaceutico di gestione del dolore (pharmacy pain management service, PPMS) include 3 farmacisti clinici con una formazione specializzata in farmacoterapia analgesica. Il servizio è disponibile 7 giorni su 7 (8:00-18:30) presso un ospedale rurale con 581 posti letto, che vede all’incirca 95.000 visite al pronto soccorso all’anno, e un censimento giornaliero di 420 pazienti.
I farmacisti esercitano due funzioni distinte: consulenze e gestione degli oppioidi. I farmacisti rispondono a richieste di consultazione avviate da un provider tramite ordini di “gestione del dolore per farmacia”, che richiedono sia la diagnosi associata che il motivo della consultazione.
Le indicazioni di consultazioni non sono limitate e possono includere dolore peri-operatorio, diagnosi di dolore acuto e cronico, ottimizzazione della terapia nelle cure palliative e/o malati terminali.
I farmacisti conducono quindi colloqui indipendenti con i pazienti per registrare tutti i disturbi associati al dolore e al contempo lavorare per gestire le aspettative riguardanti il controllo del dolore, attraverso un approccio individuale che tiene conto di punteggi relativi al livello di dolore, segni vitali, risultati di test di laboratorio, comorbidità, e utilizzo precedente di farmaci.
Al termine del colloquio iniziale, sono fornite raccomandazioni farmacologiche e non farmacologiche, che vengono documentate nella cartella clinica del paziente. I farmacisti continuano a seguire i pazienti quotidianamente fino all’ottenimento di un controllo del dolore stabile per almeno 48 ore.
Quando è stato individuato un regime adeguato e aggiustato al dosaggio minimo efficace, il farmacista suggerisce la sospensione delle consultazioni e fornisce raccomandazioni per lo scarico dei farmaci quando indicato.
Il secondo aspetto del programma riguarda la gestione degli oppioidi. Il PPMS riceve una serie di report elettronici per lo screening dei pazienti ad alto rischio di effetti collaterali da oppioidi e dei pazienti che potrebbero andare incontro a controllo del dolore inadeguato.
I fattori di rischio per la tossicità da oppioidi sono stati definiti sulla base di variabili paziente-specifiche individuate in letteratura e su input del personale medico. Inoltre, i farmacisti riesaminano i dati relativi ai pazienti a cui sono stati prescritti farmaci oppioidi considerati ad alto rischio secondo definizione istituzionale.
Per questi pazienti, il farmacista esamina in modo approfondito gli ordini dei farmaci, i fattori di rischio e l’utilizzo di farmaci oppioidi al bisogno, al fine di stratificare i pazienti per il follow-up.
Successivamente, procede al giro con il personale infermieristico che si prende cura dei pazienti ad alto rischio per valutare più approfonditamente i segni e i sintomi di tossicità o di controllo del dolore inadeguato. Dal momento che il farmacista non è consultato nella gestione del paziente, le discussioni con il personale infermieristico si svolgono per ricercare problemi potenziali e appurare se la comunicazione diretta con un provider è indicata.
Strategie per l’attenuazione dei rischi includono il contatto col medico e opportune raccomandazioni d’intervento, l’educazione del personale infermieristico per una migliore aderenza al regime di trattamento, interazioni dirette tra paziente e operatori sanitari per educare e chiarire i meccanismi analgesici e le aspettative.
Tutti gli interventi effettuati sono documentati su un sistema elettronico dedicato. Reports dei dati registrati possono essere generati automaticamente per determinare la mole d’intervento, le categorie e i risparmi di costi associati.
Al di fuori di queste funzioni di assistenza diretta dei pazienti, ai farmacisti del PPMS è inoltre richiesto di partecipare a riunioni di comitati per la gestione del dolore, riesaminare set di ordini di medicazioni analgesiche, svolgere attività di formazione per farmacisti, infermieri e membri dello staff medico e attività di tutoraggio per studenti di farmacia e residenti attraverso incontri individuali o sessioni formative cliniche.
Nel presente studio è stata condotta un’analisi retrospettiva per comparare diversi parametri relativi al consumo di oppioidi e outcome di soddisfazione dei pazienti ottenuti prima (2011-2013) e dopo (2014-16) l’implementazione del PPMS.
Risultati
Dopo l’implementazione del PPMS è stata riscontrato un aumento crescente delle consultazioni avviate dal provider e del numero totale degli interventi operati del farmacista.
I dati hanno inoltre evidenziato diminuzioni significative nell’uso di farmaci oppioidi definiti “ad alto rischio” (idromorfone, fentanil, keterolac), l’aumento dell’uso di analgesici orali (idrossicodone, ossicodone, tramadolo) e di farmaci co-analgesici e terapie aggiuntive (acetaminofene, naprossene, gabapentin, pregabalin), nonché la riduzione degli interventi dell’equipe medica di emergenza e degli eventi a codice blu associati alla sedazione eccessiva indotta da oppioidi.
Nonostante sia diminuito il consumo di oppioidi, i dati disponibili sulla soddisfazione dei pazienti hanno suggerito un miglioramento continuo del controllo del dolore.
Per gli anni 2014-2016, il risparmio totale annuo stimato dei costi indiretti, basata sugli interventi documentati, è risultato compreso tra 1,5 milioni a 1,8 milioni di dollari all’anno.
Take home message
I dati dello studio di Poirer e colleghi evidenziano come l’implementazione di un servizio di gestione del dolore diretto dal farmacista, associato a una conseguente riduzione del consumo di oppioidi, abbia un impatto positivo sia in termini di soddisfazione del paziente che di riduzione dei costi indiretti.
Articolo recensito
Impact of a pharmacist-directed pain management service on inpatient opioid use, pain control, and patient safety. Am J Health Syst Pharm. 2019 Jan 1;76(1):17-25.
Autori
Poirier RH, Brown CS, Baggenstos YT, Walden SG, Gann NY, Patty CM, Sandoval RA, McNulty JR
PubMed link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31381097
Bibliografia
- Gaskin DJ, Richard P. The economic costs of pain in the United States. J Pain. 2012; 13:715–24
- Boyer EW. Management of opioid analgesic overdose. N Engl J Med. 2012; 367:146–55
- Rudd RA, Seth P, David D, Scholl L. Increases in drug and opioid-involved overdose deaths – United States, 2010–2015. CDC MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016; 65:1445–52
- Joint Commission. Sentinel event alert issue 49: safe use of opioids in hospitals. www.jointcommission.org/sea_issue_49/ (accessed 2018 Sep 27)
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