Sono disponibili anche in italiano le nuove linee guida 2025-2026 della European Society for Clinical Nutrition and Metabolism sull’alimentazione parenterale, tradotte e riadattate con il supporto della Società Italiana di Nutrizione Patologica e Metabolismo.
Si tratta di un’imprescindibile guida scientifica aggiornata per medici, infermieri, dietologi, farmacisti, assistenti e altri operatori sanitari che si occupano di nutrizione parenterale, nonché per amministratori e responsabili politici del settore sanitario.
Le nuove indicazioni forniscono un aggiornamento delle attuali evidenze e del parere degli esperti dopo l’analisi di molteplici studi clinici.
Le 71 raccomandazioni riguardano indicazioni per la nutrizione parenterale, dispositivi di accesso venoso centrale (CVAD) e pompe per infusione, cura della linea d’infusione e del sito d’inserzione del CVAD, miscele nutrizionali, monitoraggio e gestione del programma. Un lungo lavoro di ricerca le rende il documento più aggiornato in materia, verificato e incrociato con revisioni sistematiche degli studi clinici.
Le evidenze sono state valutate e usate per sviluppare raccomandazioni cliniche implementando la metodologia dello Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Le raccomandazioni sono state oggetto di ulteriore approfondimento per nutrizione parenterale domiciliare, nutrizione clinica in Terapia Intensiva, nutrizione ospedaliera, nutrizione enterale domiciliare, insufficienza intestinale cronica, chirurgia, malattie del fegato.
Tutte le guide sono disponibili sul sito Sinpe tradotte in italiano, in questa sede illustriamo soprattutto le novità per la nutrizione perioperatoria.
Nutrizione parenterale, un alleato di precisione
La nutrizione parenterale non è mai la prima scelta, ma è obbligatoria quando l’apparato digerente non funziona, non è accessibile o non copre i fabbisogni. Tuttavia, va introdotta con criteri scientifici rigorosi, perché presenta rischi maggiori rispetto alla nutrizione enterale (specialmente infezioni legate al catetere e complicanze metaboliche).
Per questo, la Sinpe raccomanda sempre: “Se l’intestino funziona, usalo”. Le indicazioni principali per la nutrizione parenterale includono: insufficienza intestinale come la sindrome dell’intestino corto, fistole digestive ad alta portata, ostruzioni intestinali meccaniche. È necessaria anche quando è impossibile procedere alla nutrizione enterale nei casi, per esempio, di vomito incoercibile, diarrea grave non trattabile o ischemia intestinale.
Infine, la nutrizione parenterale può essere integrativa se la nutrizione orale o enterale non coprono almeno il 50-60% del fabbisogno calorico per più di 7-10 giorni, diventando supporto complementare. Essa prevede accessi venosi, ma la scelta dipende da durata prevista e composizione della sacca: quella centrale (CVC/PICC) è necessaria per miscele ipertoniche (osmolarità > 800-900 mOsm/L).
In questo caso, si utilizzano vene a grosso calibro (succlavia, giugulare, femorale) con punta in vena cava superiore. La nutrizione parenterale periferica è utilizzabile solo per periodi brevi (di solito < 10-14 giorni) e con miscele a bassa osmolarità, per evitare flebiti. La nutrizione parenterale deve fornire tutti i macronutrienti e micronutrienti in proporzioni bilanciate.
Generalmente 25-30 kcal/kg/die (da adattare in base alla fase della malattia); proteine: 1.2-1.5 g/kg/die (fino a 2.0 g/kg in pazienti critici); lipidi e glucidi in rapporto bilanciato per evitare steatosi epatica o iperglicemia; micronutrienti: vitamine e oligoelementi vanno aggiunti quotidianamente poiché le miscele standard spesso non li contengono tutti. Il monitoraggio dev’essere rigoroso: vanno eseguiti controlli periodici di glicemia, elettroliti, funzionalità epatica e renale per prevenire complicanze a lungo termine (es. IFALD – insufficienza epatica associata a nutrizione parenterale).
Nutrizione in chirurgia, un approccio su misura
Le linee guida Sinpe-Espen sulla nutrizione in chirurgia (aggiornate al 2025/2026) segnano il passaggio dal dogma del riposo intestinale a un approccio di ottimizzazione metabolica attiva.
Il nuovo documento presentato da Sinpe-Espen specifico sul capitolo della nutrizione perioperatoria presenta 37 Raccomandazioni basate sull’evidenza scientifica e sottoposte a un processo di consenso che ha coinvolto rappresentanti di diverse professioni (medici, dietisti, infermieri, altri professionisti) e rappresentanti dei pazienti. Il documento è frutto di un corposo lavoro di revisione scientifica che ha incrociato studi clinici e pareri di esperti, finanziato solo dalla società scientifica per garantire massima imparzialità.
Cosa cambia, dunque, nell’approccio perioperatorio con la nutrizione parenterale? Il cambiamento principale sta nell’integrazione della nutrizione nel protocollo Eras – Enhanced Recovery After Surgery. La nutrizione non è più una terapia di supporto se serve, ma parte integrante del successo chirurgico. «La nutrizione orale precoce», si legge nella guida, «è la modalità preferita di nutrizione per i pazienti chirurgici. Evitare qualsiasi terapia nutrizionale si associa, infatti, al rischio di iponutrizione nel decorso postoperatorio della chirurgia maggiore.
Considerato che sia la ipo sia la malnutrizione sono fattori di rischio per le complicanze postoperatorie, la nutrizione enterale precoce è particolarmente rilevante per qualsiasi paziente chirurgico a rischio nutrizionale, in particolare per chi è sottoposto a chirurgia del tratto gastrointestinale superiore».
Il focus delle nuove disposizioni è trattare sia gli aspetti nutrizionali del percorso Eras sia i fabbisogni nutrizionali dei pazienti sottoposti a chirurgia maggiore, per esempio per patologie oncologiche, e di quelli che sviluppano complicanze severe nonostante il miglior supporto perioperatorio.
«Dal punto di vista metabolico e nutrizionale, gli aspetti chiave del trattamento perioperatorio includono l’integrazione della nutrizione nella gestione globale del paziente, evitando lunghi periodi di digiuno preoperatorio e ripristinando l’alimentazione orale appena possibile dopo la chirurgia.
Inoltre, è importante intraprendere subito la terapia nutrizionale se il rischio nutrizionale diventa manifesto, mantenere il controllo metabolico e glicemico, ridurre i fattori che acuiscono il catabolismo stress-relato o la disfunzione intestinale, minimizzare il tempo di trattamento con farmaci miorilassanti per la gestione della ventilazione assistita nel periodo postoperatorio e la mobilizzazione precoce per facilitare la sintesi proteica e la funzione muscolare», dicono le nuove indicazioni. In questo quadro, la nutrizione parenterale entra a pieno titolo come protagonista nel caso di pazienti che non possono essere nutriti adeguatamente in altro modo.
Quattro pilastri del cambiamento, prima e dopo la sala operatoria
Stop al digiuno dalla mezzanotte
Le nuove linee guida ribaltano le tempistiche preoperatorie per ridurre lo stress metabolico e l’insulinoresistenza post chirurgica. Sono quindi consentiti liquidi chiari fino a 2 ore prima dell’anestesia (acqua, tè, succhi senza polpa lasciano lo stomaco entro 60-90 minuti). I solidi sono consentiti fino a 6 ore prima. Non solo. Le linee guida indicano un carico di carboidrati, in particolare una bevanda ricca di carboidrati (maltodestrine) la sera prima e 2 ore prima dell’intervento, per evitare lo stato catabolico. Allo stesso modo, i pazienti che non possono alimentarsi per via orale vanno sostenuti con un corretto apporto nutritivo per via parenterale.
Screening precoce del paziente
Ogni paziente va valutato per il rischio di malnutrizione e sarcopenia già alla prima visita chirurgica. Infatti, evidenze pratiche hanno stabilito che, a causa dell’obesità, riduzione della massa muscolare e malnutrizione possono essere sottovalutate e ignorate in pazienti chirurgici. Ciò non deve accadere, perché esistono prove concrete che la malnutrizione è associata a esiti clinici peggiori e che stress e traumi chirurgici maggiori innescano una risposta catabolica.
L’entità del catabolismo è correlata all’entità dello stress chirurgico, ma anche all’esito clinico. In una recente metanalisi di 29 studi su 7.179 pazienti, la sarcopenia è risultata associata ad aumento del rischio di complicanze postoperatorie maggiori e totali in pazienti sottoposti a intervento chirurgico per neoplasie gastrointestinali.
Un’altra metanalisi di 56 studi, che ha incluso 6.370 pazienti, ha dimostrato che un supplemento nutrizionale perioperatorio riduce le complicanze postoperatorie infettive e non infettive e la durata della degenza ospedaliera in pazienti sottoposti a chirurgia per neoplasie gastrointestinali. La combinazione del trattamento nutrizionale con altri interventi terapeutici come nel programma Eras dimostra benefici significativi.
Inoltre, per i pazienti candidati a chirurgia maggiore oncologica (collo, addome) si raccomanda l’integrazione alimentare con formule contenenti arginina, acidi grassi omega-3 e nucleotidi per 5-7 giorni prima dell’intervento, indipendentemente dallo stato nutrizionale basale.
I benefici della nutrizione parenterale preoperatoria per 7-14 giorni sono evidenti solo in pazienti con malnutrizione severa (perdita di peso 10-15%) prima di un intervento chirurgico gastrointestinale maggiore. In questi casi, però, quando la nutrizione parenterale è somministrata per 10 giorni prima dell’intervento e continuata per 9 giorni dopo l’intervento, il tasso di complicanze è inferiore del 30% e si riduce la mortalità.
Il protocollo Eras aggiornato raccomanda l’approccio trimodale, che include nutrizione, esercizio fisico e una componente psicologica di riduzione dello stress. Questo approccio ha dimostrato riduzione significativa del numero di complicanze in pazienti anziani ad alto rischio pari ai gradi III e IV, secondo la classificazione della Società Americana degli Anestesisti (ASA).
Alimentazione orale early (entro 24 h)
Per il postoperatorio il concetto non cambia. Aspettare la canalizzazione (gas o feci) è considerato superato. In gran parte dei casi l’assunzione di cibo solido o liquidi deve iniziare entro 24 ore dall’intervento. È dimostrato che l’alimentazione precoce non aumenta il rischio di deiscenza delle anastomosi, ma riduce significativamente degenza e infezioni.
Rispetto alla chirurgia a cielo aperto convenzionale, l’assunzione orale precoce è tollerata ancora meglio dopo la resezione laparoscopica del colon, per la ripresa precoce di peristalsi e funzione intestinale. Tuttavia, in combinazione con Eras non si sono riscontrate differenze tra la chirurgia laparoscopica del colon e quella convenzionale a cielo aperto ricorrendo al protocollo Eras completo.
Gestione della nutrizione parenterale nel perioperatorio
La nutrizione parenterale diventa strumento di precisione. Se il paziente non raggiunge il 50% del fabbisogno per via orale/enterale entro 7 giorni, inizia la nutrizione parenterale a integrazione. Quella totale è invece riservata a chi ha controindicazioni assolute alla via enterale, come ostruzioni, ischemia.
Rispetto ai lipidi, le linee guida introducono una raccomandazione all’uso di emulsioni lipidiche arricchite di omega-3 nel postoperatorio, per modulare la risposta infiammatoria. Il supporto nutrizionale perioperatorio è indicato in caso di malnutrizione o rischio nutrizionale. Come anche se si prevede che il paziente non potrà alimentarsi per più di cinque giorni nel perioperatorio.
È inoltre indicata in pazienti sottoposti a ridotta assunzione orale e che non possono mantenere oltre il 50% dell’assunzione raccomandata per più di sette giorni. In queste situazioni si raccomanda d’iniziare senza indugio una terapia di supporto nutrizionale preferibilmente per via enterale.
Altro capitolo, ma non del tutto: i trapianti d’organo
Il paziente in attesa di trapianto è da monitare attentamente anche sotto il profilo nutrizionale. «L’iponutrizione contribuisce alla progressione più rapida della malattia di base, specialmente in presenza d’insufficienza cardiaca e respiratoria. E porta alterazione dello stato funzionale», si legge nelle raccomandazioni Sinpe-Espen.
«Il bilancio energetico negativo è molto diffuso tra i pazienti in lista d’attesa di trapianto di fegato ed è associato alla gravità della malattia epatica». Nel periodo d’attesa preoperatorio, spesso lungo, c’è tempo però per cercare di migliorare lo stato nutrizionale dei pazienti. Dopo il trapianto è accettato che i pazienti debbano riprendere l’alimentazione spontanea orale o ricevere nutrizione parenterale precoce. In caso di malnutrizione, però, se la somministrazione enterale di nutrienti è inadeguata, andrebbe combinata con la nutrizione parenterale.
In caso di trapianto di fegato nutrizione enterale e nutrizione parenterale sono ugualmente importanti. Si registrano benefici con la somministrazione di emulsioni lipidiche a base di trigliceridi a catena media/lunga rispetto a emulsioni basate su trigliceridi a catena lunga, con un miglior recupero della funzione del sistema reticoloendoteliale dopo questo tipo di trapianto.
Se confrontato con il trattamento di routine che include una dieta orale o una nutrizione parenteraleaggiuntiva con il 20% di emulsione di trigliceridi a catena media-lunga, l’uso di un’emulsione lipidica a base di olio di pesce omega-3 per sette giorni dopo il trapianto di fegato ha mostrato benefici significativi rispetto al danno da ischemia-riperfusione, morbilità infettiva e degenza ospedaliera post trapianto.
Conclusioni
In sintesi, le nuove linee guida ci dicono che la nutrizione non è più terapia passiva, ma strumento attivo di cura nella chirurgia. E quando la nutrizione orale non è possibile, l’intervento precoce della nutrizione parenterale, nei casi indicati, può cambiare la storia del paziente. Infatti può aiutarlo ad affrontare l’intervento, sostenerlo nel postoperatorio, ridurre complicazioni e mortalità in modo significativo e ottimizzare le performance dei reparti sanitari.
