Incentivare, sistematizzare e monitorare le attività di ricognizione e riconciliazione terapeutica e di deprescrizione. Diffondere l’uso di strumenti semplici per migliorare l’efficacia e la sicurezza delle terapie farmacologiche. Fornire strumenti moderni per l’analisi preventiva delle interazioni farmaco-farmaco. Promuovere un nuovo ruolo dei farmacologi clinici nell’assistenza sanitaria. Migliorare le modalità di erogazione e utilizzo di dati farmacogenetici/farmacogenomici. Censire la rete nazionale di servizi di Therapeutic Drug Monitoring. Incentivare l’emanazione di linee guida condivise. Costruire un portale di riferimento per la prescrittomica. Tutto in una logica di appropriatezza prescrittiva.
Sono i principali contenuti del position paper “Medicina di precisione e appropriatezza della prescrizione farmacologica” di Aifa.
L’obiettivo è individuare aree critiche di intervento prioritario per migliorare efficacia e sicurezza della terapia, in ottica di salvaguardia del paziente, efficientamento del sistema e sostenibilità del Ssn.
Punto di partenza, l’appropriatezza prescrittiva
Una prescrizione farmacologica è adeguata e appropriata se “effettuata all’interno delle indicazioni cliniche per le quali il farmaco si è dimostrato efficace e all’interno delle sue indicazioni d’uso (dose e durata del trattamento)”, nella definizione di Aifa. Un concetto chiave alla base di criteri e documenti a indirizzo clinico, fra cui le note della stessa Agenzia, i piani terapeutici e i registri di monitoraggio.
Documenti che hanno dimostrato efficacia nel promuovere l’uso corretto dei farmaci. Una politica necessaria anche in relazione al contesto clinico, sociodemografico e sanitario-assistenziale attuale: gli ultimi dati del “Rapporto Osservasalute 2023”, redatto dall’Osservatorio Nazionale sulla Salute nelle Regioni Italiane, attestano che il 24% dei residenti in Italia sono over 65, di cui l’11,7% di età 65-74 anni, l’8,5% 75-84 anni e il 3,8% (2,2 milioni di cittadini) di età uguale o superiore a 85 anni.
È logico supporre che su questa fascia di popolazione pesino malattie croniche, multi-morbidità, fragilità intrinseche della persona che portano a un maggiore uso di farmaci e politerapie.
Fra le patologie croniche prevalenti il Rapporto rileva ipertensione arteriosa (28,8%), disturbi tiroidei (17,1%; esclusi i tumori), osteoartrosi (15%), asma bronchiale (9,0%), diabete mellito tipo 2 (7,9%), ictus ischemico (4,5%), malattie ischemiche del cuore (4,1%), obesità (3,0%), Bpco (2,7%). Patologie e dati che correlano a un aumento della spesa farmaceutica e giustificano la redazione del position paper.
Il documento
Il lavoro sinergico che ha portato al position paper era teso a produrre raccomandazioni condivise per rispondere a nuovi bisogni e realtà consolidate, come l’invecchiamento della popolazione e le correlate necessità farmacologiche, in gran parte politerapie (vi è evidenza che il 68% degli over 65 assuma almeno cinque farmaci diversi e il 28,5% dieci o più).
Queste sono sicuramente efficaci nella gestione e nel controllo delle patologie, ma espongono a rischi. Vi è alta probabilità di interazioni farmacologiche, reazioni avverse, riduzione dell’efficacia delle cure e scarsa aderenza terapeutica. In un contesto di fragilità in una popolazione anziana e comorbida, il documento non è opzionale, ma prioritario.
La proposta terapeutica in questo cluster di pazienti non è semplice dispensazione terapeutica, ma esercizio di alta complessità che richiede elevata expertise, necessaria per una valutazione integrata del binomio paziente-malattia, che tenga conto di dati clinici, terapie concomitanti, fragilità, fattori biologici e comportamentali in una visione olistica della persona e degli orientamenti della medicina. Quest’ultima sempre più personalizzata e di precisione, quindi più efficace e performante, grazie ai progressi della genomica, della farmacogenomica e delle tecnologie digitali.
Strumenti e opportunità che hanno consentito di passare da un approccio one-fits-all, un modello di terapie standardizzato, a trattamenti su misura, studiati sulle caratteristiche biologiche, cliniche e sociali di ciascun paziente, supportato da dati sistematici e di real-world evidence, raccolti dalla pratica medica quotidiana, e preziosi indicatori anche per la sicurezza e appropriatezza prescrittiva, fornendo strumenti per l’upgrading, costante e dinamico, delle raccomandazioni cliniche sulla base di quanto emerso.
I capisaldi del position paper
Sono nove le linee di azione prioritarie identificate dal documento.
Ricognizione e riconciliazione terapeutica, deprescrizione
Un’attenta valutazione di questi aspetti permette di conoscere tutti i principi attivi assunti dal paziente (inclusi quelli di farmaci da banco, integratori, prodotti erboristici, cibi, bevande), utili soprattutto in caso di transizione di cura o di gestione del paziente da parte di più specialisti.
Valutazione complessiva che consente anche di identificare e correggere eventuali errori di prescrizione e/o somministrazione, tuttavia molto dispendiosa, in termini di tempo per arrivare a formulare un’analisi accurata e ben documentata.
Pertanto, il position paper suggerisce di standardizzare la modulistica, renderla digitalizzabile e interoperabile, agevolando la consultazione dai diversi punti di accesso del paziente alle cure e l’aggiornamento continuo lungo il percorso assistenziale, spesso frammentato.
Si suggerisce, inoltre, di identificare hotspot a livello organizzativo e dotazioni tecnologiche presenti nelle strutture (ospedali, consultori, case della salute) per l’attività di ricognizione e riconciliazione, fino a definire dei centri di riferimento capaci di offrire una consulenza farmacologica multidisciplinare e assistita da bioinformatica/IA.
Ricorso a strumenti semplici
Scale di valutazione, algoritmi predittivi e questionari sono alcune delle soluzioni ritenute efficaci per rilevare le criticità legate alla terapia farmacologica e al rischio clinico e farmacologico. Si citano, per esempio, i criteri Stopp/Start, strumenti di screening evidence-based usati in area geriatrica per stimare la non aderenza/persistenza terapeutica.
Questi strumenti a basso costo, usati in modo sistematico, possono contribuire a evitare/prevenire errori terapeutici e favorire l’uso scorretto di farmaci, migliorando le pratiche prescrittive quotidiane in una frazione consistente di pazienti.
Per implementare l’uso di questi strumenti, migliorarne la conoscenza, si avanza l’idea d’individuare piattaforme e siti web istituzionali da cui accedere alla lista completa degli strumenti disponibili, divisi per aree, e reperire materiale informativo adeguato (vademecum, manuali, linee guida).
In ottica di continuità ospedale-territorio, la farmacia dei servizi può essere un prezioso link per monitorare in modo capillare l’aderenza terapeutica.
Offerta di strumenti per l’analisi preventiva delle interazioni farmaco-farmaco
Questo caposaldo vuole individuare e gestire nel modo più efficace i pazienti a rischio farmacologico, intercettati tramite screening bioinformatico e consulenze farmacologiche esperte, anche in teleconsulto.
L’uso di strumenti bioinformatici è di grande supporto nella scelta clinica (CDSS), potendo aiutare a definire i reali effetti clinici delle interazioni farmaco-farmaco, quindi a non sotto/sovra-stimare l’entità del rischio correlato alla terapia in atto.
Una mancata o scorretta valutazione di questo aspetto porta a decisioni inappropriate a danno al paziente, come l’interruzione di terapie di fondo sulle quali il paziente è stabilizzato, laddove l’interazione è, magari, clinicamente poco o non significativa.
Ottimizzazione delle modalità di erogazione e uso di dati farmacogenetici/farmacogenomici
Costruire la mappa farmacogenomica del paziente, una sorta di passaporto farmacogenomico personalizzato, consentirebbe di aumentare precisione e appropriatezza dei farmaci somministrati. Grazie anche alle più recenti tecnologie che consentono di analizzare centinaia di varianti del Dna, potendo mettere a punto pannelli farmacogenomici più ampi e mirati, studiati per esempio su pazienti politrattati ad alto rischio, con documentata resistenza o intolleranza ai trattamenti, migliorando a caduta la sicurezza e l’efficacia terapeutica.
Tuttavia, in questo contesto ci sono criticità da superare, come la rimborsabilità di un pannello farmacogenomico ampio, attualmente non prevista dai Lea. Pertanto, il position paper ne suggerisce anzitutto l’aggiornamento, prevedendo nuovi codici e indicazioni alla prescrizione che non escludano categorie di pazienti che potrebbero ricavare più beneficio da questi test, individuando anche criteri per la selezione di coloro per i quali è opportuno (e rimborsabile) prescrivere un pannello farmacogenomico complesso (multigenico).
Non ultimo, si suggerisce di mettere a punto linee guida per la refertazione dei marcatori farmacogenomici, chiarendo dal punto di vista medico-legale, le differenze tra marcatori di patologia genetica e marcatori farmacogenomici, con adeguamento delle normative, considerate anche le ricadute che la valutazione farmacogenetica/farmacogenomica (PG) può offrire in ambito clinico, per esempio per la definizione di marcatori PG in ambito oncologico, germinale, neurologico, cardiologico, infettivologico, per valutazioni di sostenibilità economica, accettabilità da parte dei pazienti, fattibilità organizzativa.
Strutturazione della rete nazionale di servizi Tdm e linee guida condivise
Il Therapeutic Drug Monitoring è cruciale per rilevare gli scostamenti della concentrazione ematica del farmaco rispetto alla concentrazione attesa dopo somministrazione di una data dose.
Valutazione che consente d’identificare i contesti nei quali la posologia definita non è appropriata per il singolo paziente, per esempio a causa di alterazioni farmacocinetiche non altrimenti prevedibili.
Inoltre, avviare una ricognizione dei servizi Tdm sul territorio nazionale permetterebbe di tracciare le tecnologie usate e il volume di campioni analizzati, efficientando i servizi.
In parallelo, si suggerisce di istituire diversi gruppi di esperti in ambito di revisione e sviluppo di linee guide, soprattutto per aree cliniche in cui l’uso del Tdm è più recente e meno consolidato.
Implementazione di un sistema nazionale di IA a fini sanitari
È necessario fruttare al meglio i sistemi di IA predisponendo a livello nazionale adeguate infrastrutture tecnologiche, normativa e formazione.
Si propone, per esempio, di coordinare in tempi rapidi le diverse esperienze tecnologiche e iniziative presenti sul territorio, tramite una piattaforma nazionale di medicina predittiva, ampia e interdisciplinare, che coinvolga Irccs, ospedali universitari, centri di ricerca come Cnr e Enea, università e politecnici, imprese high-tech attive nei settori della bioinformatica e dell’IA, enti regolatori come Ministero della Salute, Aifa e Agenas, oltre alle rappresentanze dei pazienti e della cittadinanza attiva.
Compito principale di queste rete sarebbe la raccolta e armonizzazione dei dati clinici, molecolari, genomici, radiologici e comportamentali provenienti da diverse fonti, rendendoli accessibili in forma de-identificata e strutturata per l’addestramento dei modelli predittivi, in conformità con la normativa europea sulla protezione dei dati (Gdpr) e dei principi Fair (Findable, Accessible, Interoperable, Reusable), su cui si fondano le linee guida internazionali per la gestione e pubblicazione dei dati di ricerca.
Adeguamento degli indicatori di appropriatezza prescrittiva e dei sistemi di raccolta e integrazione dei dati
Dare corso a questa opportunità permette di stabilire un sistema articolato di misurazione di indicatori, utile a rilevare e correggere sistematicamente criticità prescrittive e d’uso di farmaci, in termini di esiti clinici e uso di risorse.
Occorre pensare alla creazione di un repository nazionale in cui confluiscano flussi informativi da fonti sanitarie differenti, in grado d’integrare dati di laboratorio, clinici, di prescrizione e dispensazione di farmaci, aprendo a nuove conoscenze scientifiche e incrementando la capacità gestionale del sistema sanitario, grazie all’analisi dei dati assistita da bioinformatica e IA.
Incentivare la medicina partecipativa
Si sottolinea l’importanza di sostenere il passaggio verso una medicina partecipativa che, da un lato, ingaggi il paziente nel processo di cura tramite il trasferimento di conoscenza a vantaggio di una maggiore e migliore aderenza terapeutica, riconoscimento e gestione di eventuali effetti tossici, evitando errori nell’assunzione dei farmaci, e dall’altro sia sempre più capace di dare ascolto alla narrazione del paziente.
Quest’ultima è fonte di preziose indicazioni per migliorare le scelte terapeutiche, individuare criticità, trovare soluzioni condivise e accettabili per la persona. In quest’ottica è e sarà necessaria un’educazione mirata ai sanitari, tramite programmi formativi specifici, diffondendo la cultura della comunicazione e di soft skills.
Promuovere questo cambiamento culturale porta a valorizzare il tempo dedicato al paziente come fattore chiave per raggiungere migliori outcome clinici.
Costruire una rete (in)formativa condivisa
Creare una rete di stakeholders in grado d’ingaggiare la più ampia platea di operatori della salute e pazienti-cittadini. Trasferire agli operatori sanitari le competenze necessarie per usare vecchi e nuovi strumenti per la personalizzazione terapeutica in modo efficiente ed efficace.
Diffondere tra i cittadini informazione autorevole, aggiornata ed equilibrata sulle reali possibilità della medicina di precisione. Creare (per)corsi formativi, come corsi di laurea, dottorati di ricerca, master, per costruire figure professionali qualificate per gestire attività innovative della sanità del futuro.
Questi obiettivi sono raggiungibili superando le difficoltà di coordinamento tra soggetti differenti, pubblici o privati, tramite per esempio l’avvio iniziale di pochi progetti pilota, individuati sulla base di una valutazione (ricognizione) del bisogno formativo/informativo, quindi le potenziali ricadute e la fattibilità.
In parallelo, il position paper suggerisce d’implementare nuove sinergie, definite tramite call aperte per il reperimento di soggetti candidati allo svolgimento di compiti specifici, come anche la disseminazione dei risultati ottenuti per attrarre ulteriori collaborazioni.
Il concetto di prescrittomica
È un’importante evoluzione del processo prescrittivo, inteso come scienza -omica in grado di studiare i sistemi nella loro interezza, secondo un concetto di prescrittomica capace fornire strumenti concreti di miglioramento dell’appropriatezza prescrittiva tramite un coordinamento e una sinergia forte tra stakeholder della salute.
In questo contesto sarebbe opportuno strutturare un portale di riferimento per facilitare accesso e fruibilità degli strumenti di miglioramento della pratica prescrittiva, dare funzionalità di ricerca delle strutture eroganti specifici servizi, come therapeutic drug monitoring, test farmacogenomici, consulenze farmacologiche e/o farmacogenomiche, reperire pagine web circa le modalità d’accesso alle prestazioni e link ad algoritmi online ad accesso gratuito/su licenza per il calcolo di indici di rischio clinico e interazioni farmacologiche.
Insomma, l’indicazione è a un unico sito di consultazione di tutte le linee guida e raccomandazioni rilevanti nell’ambito della prescrittomica, ivi comprese linee guida sulla medicina di genere e che preveda l’inclusione dell’offerta formativa per gli operatori sanitari (Ecm, corsi universitari, workshop, congressi ecc.) e pagine per i cittadini che raccolgano materiale educativo e informativo, iniziative promosse o con la partecipazione di associazioni di pazienti.
Non ultimo, si propone il lancio di campagne informative e divulgative rivolte a strutture operanti nel campo della sanità (società scientifiche, associazioni mediche e di pazienti, accademie, istituti scientifici), a aderire alla piattaforma della prescrittomica, istituendo una modalità di comunicazione che consenta l’aggiornamento continuo dei contenuti della stessa.
Bibliografia
1) Position paper – Medicina di precisione e appropriatezza della prescrizione farmacologica. L’incremento di efficacia e sicurezza delle cure come strumento primario di governance farmaceutica e sostenibilità, Agenzia Italiana del Farmaco.
2) Rapporto Osservasalute 2023. Stato di salute e qualità dell’assistenza nelle regioni italiane. Università Cattolica del Sacro Cuore, Vihtali (Value In Health Technology and Academy for Leadership & Innovation) dell’Università Cattolica del Sacro Cuore.
