Negli ultimi decenni vi sono stati numerosi sviluppi nella cura del cancro grazie al trasferimento delle evidenze scientifiche alla pratica clinica e l’impegno di oncologi e altri professionisti in campo sanitario.
L’avvento di nuovi metodi di screening, sistemi diagnostici, interventi chirurgici, regimi chemioterapici e lo sviluppo di terapie innovative hanno ridotto la mortalità associata a molti tumori. Nonostante ciò, i malati di cancro devono affrontare le sfide associate alla tossicità da farmaci, agli elevati costi di trattamento, alla scarsa qualità della vita e ai cambiamenti delle condizioni socioeconomiche.
Le reazioni avverse da farmaci (adverse drug reactions, ADR) nei pazienti oncologici sono molto comuni e note per causare ritardi dei successivi cicli di terapia, non aderenza ai farmaci e spese sanitarie aggiuntive. Questo può portare, infine, alla mancanza di fiducia nei confronti del trattamento e incidere sul benessere generale e sulla qualità della vita.
Anche se il rischio di ADR da farmaci antitumorali non può essere completamente eliminato, è possibile minimizzarlo. Il processo di valutazione, monitoraggio e minimizzazione del rischio di ADR è complesso. Un programma di segnalazione ADR a livello ospedaliero può contribuire a sviluppare una maggiore conoscenza di ADR comuni, dei farmaci coinvolti, della gravità delle reazioni e dei fattori di rischio prevenibili.
Un comitato di farmacovigilanza e/o di farmaci e prodotti terapeutici può aiutare a monitorare la qualità e l’impiego sicuro di medicinali e fornire strategie volte a migliorare la sicurezza dei farmaci.
Background
Tutti gli agenti antitumorali richiedono un monitoraggio della sicurezza in corso di terapia. I farmacisti clinici, lavorando con oncologi, infermieri e pazienti, possono contribuire a prevenire le ADR e migliorarne la qualità della segnalazione e della gestione. Infatti, possono fornire un’adeguata consulenza medica prima dell’inizio del trattamento e durante i trattamenti successivi, facilitando la diagnosi precoce delle ADR.
Diversi studi hanno dimostrato che l’educazione del paziente da parte del farmacista clinico può determinare una riduzione degli eventi avversi, della non aderenza ai farmaci, delle interazioni farmacologiche e degli errori terapeutici.
La segnalazione spontanea e sistemi di sorveglianza attiva sono stati tradizionalmente utilizzati per il rilevamento e il monitoraggio di ADR. La sorveglianza attiva può essere più vantaggiosa per la valutazione della sicurezza dei farmaci nei pazienti oncologici dal momento che molte ADR correlate a farmaci antitumorali richiedono il ricovero o cure ambulatoriali prolungate.
Tuttavia, la segnalazione spontanea è utile a identificare eventi avversi indesiderati da parte degli operatori sanitari. Molti studi osservazionali hanno descritto i pattern di ADR da farmaci antitumorali. Vomito, mielosoppressione, neutropenia febbrile, edema, reazioni di ipersensibilità e alopecia sono comunemente riportate in questi studi.
Essendo prevedibili, molte di queste ADR possono essere prevenute o minimizzate se il paziente riceve cure mediche ottimali. Tuttavia, pochissimi studi hanno tentato di identificare i fattori clinici correggibili e gli errori terapeutici che possono indurre ADR da farmaci antitumorali.
Scopo
Lo studio di Patel e colleghi comprendeva due fasi: una prima fase osservazionale, il cui obiettivo era identificare, monitorare e documentare le ADR da farmaci antitumorali segnalate dai farmacisti clinici e altri operatori sanitari, e una seconda fase interventistica, finalizzata a progettare, implementare, e valutare l’impatto degli interventi di farmacia clinica per minimizzare gli ADR prevenibili.
Materiali e metodi
Lo studio prospettico osservazionale è stato condotto in un singolo centro, con una prima fase di raccolta dei dati della durata di 1 anno, seguita da una fase interventistica di 2 anni. I sistemi di sorveglianza attiva esistente e di segnalazione spontanea sono stati adattati per identificare le ADR. Durante la sorveglianza attiva, i farmacisti clinici hanno seguito i pazienti ammessi ai reparti ospedalieri di oncologia medica, radioterapia oncologica e delle unità di cure ambulatoriali.
Le cartella clinica cartacee sono state esaminate e i pazienti e gli assistenti sanitari sono stati intervistati per identificare possibili ADR. Prima dell’inizio dello studio gli operatori sanitari sono stati informati sugli obiettivi e sui potenziali benefici dello studio.
Ogni ADR riportata è stata codificata in base alla classificazione per sistemi e organi utilizzando il World Health Organization (WHO) Adverse Reaction Terminology 2007. Le ADR sono state inoltre valutate per causalità secondo le categorie dell’WHO-UMC (World Health Organization-Uppsala Monitoring Center) e la scala di Naranjo, prevenibilità secondo i criteri di Schumock e Thornton e gravità secondo la scala Hartwig; infine, sono state classificate utilizzando i criteri CTCAE (Common Therminology Criteria for Adverse Events) 4.0.
Tutte le ADR riportate nel primo anno di studio sono state valutate da un farmacista clinico in consultazione con il/i medico/i per capire se le ADR si sono verificate a causa di eventuali discrepanze nei processi di utilizzo dei farmaci e per accertare se erano clinicamente prevenibili. Per lo scopo di questo studio, è stato considerato come fattore prevenibile ogni discrepanza nel processo di impiego dei farmaci che poteva essere evitata con l’impiego di standard di cure mediche e farmaceutiche.
Utilizzando le osservazioni e le valutazioni delle segnalazioni di ADR durante la prima fase dello studio, i farmacisti clinici hanno identificato le aree di intervento al fine di migliorare l’uso sicuro dei farmaci. Con la cooperazione congiunta dei medici e dell’amministrazione ospedaliera, si è deciso di intervenire a specifici livelli per raggiungere cambiamenti significativi nella cura del paziente.
Sono stati sviluppati interventi di tre tipi: (1) interventi educativi strutturati per infermieri, (2) interventi educativi e terapeutici per medici e (3) interventi system-based all’amministrazione ospedaliera. Gli interventi educativi rivolti agli infermieri sono stati forniti sotto forma di sessioni educative di gruppo su diverse tematiche, tra cui i principi di base della cura del cancro, neoplasie ematologiche, gestione del dolore, errori terapeutici e farmaci antitumorali comuni.
Ogni sessione relativi a farmaci antitumorali prevedeva una fase didattica e di discussione in merito a farmaco selezionato, ADR correlate, somministrazione e manipolazione sicure ed errori terapeutici comuni segnalati dai farmacisti clinici, seguita da una fase di discussione di gruppo e da un test di apprendimento. Gli interventi rivolti ai medici erano principalmente finalizzati a garantire le prescrizioni più appropriate di farmaci antitumorali, premedicazioni e terapie di supporto.
Questi interventi sono stati forniti durante il giro visita o attraverso incontri individuali o seminari. Gli interventi system-based all’amministrazione ospedaliera erano finalizzati a revisionare e implementare l’utilizzo dei farmaci e i processi di gestione, incluso il supporto amministrativo per l’istruzione e la formazione degli infermieri, l’audit di gestione dei farmaci, la consulenza farmaceutica e ulteriori esigenze del personale farmaceutico.
Dopo l’adozione di questi interventi, i patterns di ADR (compresi i fattori prevenibili e la percentuale di ADR prevenibili) sono stati documentati e studiati per i successivi 2 anni. Gli interventi sono stati ripetuti e rafforzati in base alle esigenze.
L’impatto degli interventi è stato calcolato confrontando la percentuale di fattori prevenibili e di ADR prevenibili osservate nel primo anno (periodo di osservazione) rispetto a quelle osservate nei 2 anni successivi (periodo di intervento).
Risultati
Sono state segnalate 1279 ADR in 1133 pazienti di una coorte di 1328 pazienti. La maggior parte delle ADR sono state osservate in pazienti con età compresa tra 40–49 anni (n = 342, 30,18%) e 50–59 anni (n = 301, 26,56%). La modalità di trattamento per la maggior parte dei pazienti (n = 580, 51,20%) è stata la chemioterapia seguita da chemio-radioterapia (n = 435, 38,40%) e terapie biologiche/target (n = 118, 10,41%).
La maggior parte dei pazienti che hanno sviluppato ADR erano in chemioterapia adiuvante (n = 642, 56,66%), seguita da terapia neo-adiuvante (n = 387, 34,15%) e cura palliativa (n = 104, 9,17%). La maggior parte delle ADR sono state riportate in pazienti con tumori della testa e del collo (n = 232, 20,47%), carcinoma cervicale (n = 228, 20,12%) e carcinoma mammario (n = 180, 15,88%).
Vomito (n = 297, 23,22%), alopecia (n = 122, 9,53%), diarrea (n = 111, 8,67%), mielosoppressione (n = 95, 7,42%), eruzioni cutanee e pigmentazione (n = 76, 5,94%) sono state le ADR più comunemente riportate durante il periodo di studio.
I regimi chemioterapici maggiormente associati a ADR sono stati: cisplatino con radioterapia concomitante (n = 177), leucovorin + 5-fluorouracil + oxaliplatino (n = 148), paclitaxel in monoterapia (n = 132) e paclitaxel + cisplatino (n = 124). Tra gli agenti target, i seguenti sono stati associati a ADR: cetuximab (n = 26), bevacizumab (n = 24), rituximab (n = 23), sorafinib (n = 17), gefitinib (n = 15), imatinib (n = 13) e trastuzumab (n = 12).
Secondo i criteri dell’WHO-UMC, la maggior parte delle ADR sono state classificate come “probabili” (n = 846, 66,14%) e il rimanente (n = 433, 33,85%) come “possibili”. Usando la Scala Naranjo, il 69,89% delle ADR sono state classificate come “probabili” e il 30,10% come “possibili”.
Il 45,97% delle ADR sono state classificate come moderate, il 33,85% come lieve e il 20,17% come gravi. La maggior parte delle ADR sono risultate “parzialmente prevenibili” (n = 464, 36,27%), il 27,75% “sicuramente prevenibili” e il 35,96% “non prevenibili”. Applicando i criteri CTCAE, il 47,06%, il 28,53%, il16,26% e il 3,75% delle ADR sono state classificate come di grado 1, 2, 3 e 4, rispettivamente. Nessuna ADR di grado 5 è stata osservata.
Durante il periodo di osservazione, frequenza di somministrazione e regime di antiemetici inappropriati (22%), terapia di supporto assente/subottimale (18%) ed errori di somministrazione (16%) sono stati identificati come i fattori che hanno maggiormente contribuito all’insorgenza di ADR (fattori prevenibili). La percentuale di ADR prevenibili è risultata del 81% nel primo anno (periodo di osservazione) e del 45% e 34% nel secondo e terzo anno, rispettivamente (periodo post-intervento).
Take-home message
Il monitoraggio della sicurezza dei farmaci coordinato dal farmacista può identificare i fattori prevenibili che contribuiscono all’insorgenza di ADR da farmaci antitumorali. Gli interventi del farmacista clinico possono contribuire a ridurre le ADR prevenibili e migliorare la sicurezza dei farmaci e la cura dei pazienti oncologici.
Articolo recensito
Improving medication safety in oncology care: impact of clinical pharmacy interventions on optimizing patient safety. Int J Clin Pharm. 2019 Aug;41(4):981-992
Autori
Patel H, Gurumurthy P.
PubMed link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31240551
Bibliografia
- Peppercorn J. Financial toxicity and societal costs of cancer care: distinct problems require distinct solutions. Oncologist. 2017;22(2):123–5
- Mann M, Mengistu A, Gaeseb J, Sagwa E, Mazibuko G, Babigumira JB, et al. Active surveillance versus spontaneous reporting for first-line antiretroviral medicines in Namibia: a cost-utility analysis. Drug Saf. 2016;39(9):859–72
- Chopra D, Rehan HS, Sharma V, Mishra R. Chemotherapyinduced adverse drug reactions in oncology patients: a prospective observational survey. Indian J Med Paediatr Oncol. 2016;37(1):42
- Belachew SA, Erku DA, Mekuria AB, Gebresillassie BM. Pattern of chemotherapy-related adverse effects among adult cancer patients treated at Gondar University Referral Hospital, Ethiopia: a cross-sectional study. Drug Healthc Patient Saf. 2016;8:83
- Hartwig SC, Siegel J, Schneider PJ. Preventability and severity assessment in reporting adverse drug reactions. Am J Health Syst Pharm. 1992;49(9):2229–32
- Schumock GT, Thornton JP. Focusing on the preventability of adverse drug reactions. Hosp Pharm. 1992;27(6):538
Se vuoi sapere quali corsi UpMed sono attivi oggi clicca qui.
