Dalla pubblicazione della relazione “Errare è umano” dell’Institute of Medicine statunitense nel 1999 sulle manifestazioni frequenti di problemi relativi ai farmaci (drug-related problems, DRP), la sensibilizzazione sulla sicurezza dei farmaci è aumentata considerevolmente. DRP possono causare morbilità, mortalità e ulteriori ricoveri, in particolare nelle persone più anziane con patologie croniche che vengono dimessi dall’ospedale.
I DRP impongono un onere non solo a pazienti e parenti, ma anche alla società per gli elevati costi. Nel 2008 lo studio HARM (Hospital Admissions Related to Medication) ha rivelato che il 5,6% delle ammissioni ospedaliere non pianificate nei Paesi Bassi erano correlate a problemi derivanti dall’utilizzo dei farmaci e la metà avrebbero potuto essere evitate. Di conseguenza, si sono compiuti sforzi sostanziali ma non ancora sufficienti per implementare programmi finalizzati a ridurre la comparsa di DRP e i ricoveri ospedalieri correlati.
Background
Il coinvolgimento dei farmacisti nella polifarmacia dell’anziano è una delle misure maggiormente descritte per ottimizzare la prescrizione e ridurre i DRP. Nel Regno Unito il National Service Framework for Older People raccomanda di condurre regolarmente revisioni cliniche accompagnate da servizi di gestione dei medicinali a pagamento.
Revisioni sistematiche recenti sugli effetti degli interventi di assistenza provvisori, incluse revisioni cliniche della terapia farmacologica (clinical medication review, CMR), sugli outcome clinici, di utilizzo e costi dei servizi sanitari hanno dimostrato che il numero di DRP può essere ridotto, ma l’impatto sull’utilizzo dei servizi sanitari, in particolare sui ricoveri ospedalieri, è ambiguo. Inoltre, gli studi di costo-efficacia della CMR sono limitati e i risultati eterogenei.
Scopo
Lo scopo dello studio di van der Heijden e colleghi è stato quello di valutare il rapporto di costo-efficia della CMR come metodo per ridurre i DRP nei pazienti anziani con patologie croniche e trattati con 5 o più farmaci che sono stati dimessi dall’ospedale nonchè l’impatto sull’utilizzo di servizi sanitari.
Materiali e metodi
Lo studio IBOM-2 coinvolge 24 farmacie nell’area di Amsterdam, randomizzate a fornire un’assistenza sanitaria normale o attività di CMR, consulenza e follow-up alla dimissione. Ogni farmacia è stata istruita a includere 15-20 pazienti con età superiore ai 60 anni, a cui sono stati prescritti almeno 5 farmaci dopo la dimissione dall’ospedale. Sono stati esclusi pazienti dimessi da reparti psichiatrici o oncologici o case di cura.
La CMR prevedeva attività di analisi della terapia farmacologica, colloquio con il paziente e consulenza. I DRP sono stati identificati attraverso l’Amsterdam CMR tool, una checklist completa di 124 DRP suddivisi in 20 sezioni sulla base di sistemi fisiologici e patologie con un’intervista strutturata da seguire nel colloquio col paziente. Quest’ultima è stata utilizzata per identificare i DRP vissuti dai pazienti come, ad esempio, inefficacia del trattamento, effetti collaterali, paura degli effetti collaterali e mancata aderenza.
Il medico di base e, quando possibile, i medici specialisti sono stati contattati per ottenere informazioni relative alle patologie croniche dei pazienti, alle indicazioni dei farmaci e ai risultati test di laboratorio. Per le analisi della terapia farmacologica, tutti i farmaci prescritti erogati nel semestre precedente la data di inclusione nello studio sono stati valutati in merito a scelta del farmaco, dosaggio, interazioni farmacologiche e (potenziali) DRP.
Le cause di DRP sono state valutate e comunicate al paziente e al medico di base, comportando un possibile adattamento del regime farmacologico. I pazienti nel gruppo di intervento sono stati informati sull’uso, gli effetti e gli effetti collaterali dei loro farmaci. Al basale, sono stati motivati dal personale (farmacista o tecnico qualificato) a sostenere o migliorare l’aderenza al farmaco. A tutti i pazienti è stata consegnata uno schema del loro regime farmacologico.
Dopo 1 anno, i farmaci assunti dai pazienti sono stati nuovamente valutati in merito a potenziali DRP.
Come outcome clinico è stata considerata la differenza nel numero di DRP tra gruppo di intervento e gruppo di controllo a 1 anno di follow-up.
Gli interventi di assistenza sanitaria sono stati registrati in modo prospettico dai pazienti in calendari dei costi mensili. Sono state incluse le seguenti risorse formali: visite domiciliari del medico di base, visite svolte da un medico specialista, terapia fisica, assistenza domiciliare e numero di giorni di ri-ospedalizzazione. È stato incluso inoltre il ricorso a cure informali come l’aiuto di familiari, amici e vicini. I calendari dei costi sono stati forniti ai pazienti all’inizio dello studio e restituiti ai ricercatori alla fine di ogni mese. I costi sono stati calcolati utilizzando i prezzi unitari olandesi.
Risultati
Dei 340 pazienti inclusi nello studio, 180 sono stati allocati al gruppo di intervento e 160 al gruppo controllo.
Trentacinque (10,3%) pazienti sono deceduti durante il follow-up di 1 anno con un tasso di mortalità simile tra i due gruppi di sperimentazioni (gruppo di intervento: 11,7%; gruppo di controllo: 8,8%). Utilizzando i dati di pazienti che hanno completato almeno un calendario dei costi, una maggiore diminuzione del numero di DRP a 12 mesi di follow-up è stata osservata nel gruppo di intervento rispetto al gruppo di controllo. L’impatto della CMR sul numero di DRP è stato lieve ma statisticamente significativo.
Durante i primi 6 mesi dalle dimissioni ospedaliere, 216 pazienti (63,5%) hanno completato almeno un calendario mensile dei costi. Di questi, 123 pazienti (36,2%) hanno completato i primi sei calendari dei costi con informazioni relative all’assistenza sanitaria (casi completi). I pazienti con i dati completi sono risultati più giovani (- 2,2 anni; p = 0,03), con un minor numero di DRP al basale (- 1,8; p <0,001), con un minor numero di farmaci assunti (- 0,7; p = 0,04), e avevano maggiori probabilità di essere randomizzati al gruppo di controllo rispetto ai pazienti senza dati completi.
Durante i primi 6 mesi dalla dimissione i pazienti nel gruppo di intervento sono stati visitati più frequentemente dal medico di famiglia, da un medico specialista e da un fisioterapista (differenze statisticamente non significative) e un maggior numero è stato riammesso in ospedale (gruppo di intervento: 46,4% versus gruppo di controllo: 20,9%; p < 0.05). Il numero medio di giorni di riammissione è stato maggiore nel gruppo di intervento (7) rispetto al gruppo di controllo (3,4; differenza non significativa).
I costi di utilizzo delle risorse nel gruppo di intervento, principalmente associati al maggior numero di ricoveri, sono risultati superiori rispetto al gruppo di controllo, ma non in maniera statisticamente significativa. Il costo per la riduzione di un DRP con la revisione clinica della terapia farmacologica ammontava a 8270€.
Take home message
La revisione clinica della terapia farmacologica in pazienti anziani vulnerabili alle dimissioni ospedaliere ha comportato una minima riduzione dei problemi relativi ai farmaci. A causa dell’esigenza di assistenza sanitaria maggiore e del maggior numero di ricoveri ospedalieri, i risultati dello studio di van der Heijedn e colleghi suggeriscono che non vi sono benefici di costo-efficacia nell’intervenire con una revisione clinica della terapia farmacologica in questa fascia di pazienti.
Articolo recensito
Cost-effectiveness of a clinical medication review in vulnerable older patients at hospital discharge, a randomized controlled trial. Int J Clin Pharm. 2019 Aug;41(4):963-971.
Autori
van der Heijden AAWA, de Bruijne MC, Nijpels G, Hugtenburg JG
PubMed link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31209718
Bibliografia
- Garcia-Caballos M, Ramos-Diaz F, Jimenez-Moleon JJ, Bueno-Cavanillas A. Drug-related problems in older people after hospital discharge and interventions to reduce them. Age Ageing. 2010;39:430–8
- Paulino EI, Bouvy ML, Gastelurrutia MA, Guerreiro M, Buurma H, ESCP-SIR Rejkjavik Community Pharmacy Research Group. Drug related problems identified by European community pharmacists in patients discharged from hospital. Pharm World Sci. 2004;26:353–60
- Schnipper JL, Kirwin JL, Cotugno MC, Wahlstrom SA, Brown BA, Tarvin E, et al. Role of pharmacist counseling in preventing adverse drug events after hospitalization. Arch Intern Med. 2006;166:565–71
- Bates DW, Spell N, Cullen DJ, Burdick E, Laird N, Petersen LA, et al. The costs of adverse drug events in hospitalized patients. Adverse Drug Events Prevention Study Group. JAMA. 1997;277:307–11
- Leendertse AJ, Egberts AC, Stoker LJ, van den Bemt PM, HARM Study Group. Frequency of and risk factors for preventable medication- related hospital admissions in the Netherlands. Arch Intern Med. 2008;168:1890–6
- Adamcik BA, Rhodes RS. The pharmacist’s role in rational drug therapy of the aged. Drugs Aging. 1993;3:481–6
- Pacini M, Smith RD, Wilson EC, Holland R. Home-based medication review in older people: is it cost effective? Pharmacoeconomics. 2007;25:171–80
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