Oppioidi, risposta efficace al dolore cronico

Sottovalutato, trascurato, invalidante. Una malattia nella malattia. Il dolore cronico attanaglia il paziente oncologico e affetto da patologie croniche, con impatti spesso devastanti sulla vita privata, professionale, famigliare di relazione. Implicazioni che ricadono su costi sociali, assistenziali per l’intero sistema, fino a incidere sulla sopravvivenza del paziente. I farmaci oppioidi rappresentano lo strumento efficace per il controllo del dolore e ridare dignità alla persona. Adeguatamente somministrati sono la risposta terapeutica, anche in contesti di maggiore criticità, come in pazienti pediatrici, soggetti anziani, persone borderline. Se ne è parlato a Milano in occasione dell’evento “Gestione del dolore e oppioidi”.

Il dolore cronico, una costante

Non è un paradigma esclusivo del malato con tumore, benché soffra di dolore cronico il 50% dei pazienti e fino al 90% nelle fasi di malattia più avanzate, cui si somma un 70% di casi di Breakthrough Cancer Pain (BTcP) o dolore episodio intenso, un “dolore nel dolore” caratterizzato da riacutizzazioni transitorie ma intensissime, in genere da 1 a 4 nel corso della giornata, che insorgono rapidamente, raggiungono il massimo di intensità in soli 10 minuti e si risolvono nell’arco di un’ora e mezza, tuttavia causa di ulteriore peggioramento della qualità di vita. Il dolore oncologico occupa solo il 15% dei casi di dolore cronico, in tutte le fasi di malattia.

“Non è esclusivo della malattia in stadio avanzato”, spiega Arturo Cuomo, direttore S.C. Anestesia, Rianimazione e Terapia Antalgica, Istituto Nazionale Tumori Irccs Fondazione Pascale di Napoli, “ma si manifesta in ogni momento della malattia, nelle sue tre componenti: quella biologica, rappresentata dal dolore fisico vero e proprio, quella psico-emozionale, legata ad ansia, depressione, insonnia e ad altre alterazioni del tono dell’umore, e quella sociale, data dalle limitazioni funzionali nella vita quotidiana”.

Curare il dolore è pertanto una priorità clinica ed etica per far vivere meglio e più a lungo i pazienti, che può avvalersi della disponibilità di farmaci oppioidi efficaci e sicuri. Tra questi, fentanyl, un farmaco da decenni impiegato in ambito anestesiologico e uno degli analgesici oppioidi più utilizzati al mondo per trattare il dolore in forma grave, specialmente in oncologia, recentemente “sotto attacco” dopo i casi di cronica e definito come il “la droga che uccide” o che crea dipendenza. Un passaggio, quello da terapia a dipendenza, raramente ipotizzabile in clinica, quando fenatanyl viene impiegato sotto controllo medico, assunto responsabilmente, e in modalità terapeutiche. Anche in caso di dolore non oncologico che per l’85-88% riferisce a patologie croniche, cefalee ed emicranie, dolori lombardi e addominali, malattie reumatologiche, fibromialgia per citare solo le principali e più frequenti.

Il ruolo degli oppioidi

L’utilizzo dei farmaci oppioidi, molecole in grado di produrre analgesia nel momento in cui i sistemi endogeni non sono più sufficienti a proteggerci dal dolore, agendo cioè con meccanismi esogeni sui centri nevralgici del dolore andando a bloccare da un lato il canale del calcio che potenzia il dolore e aprendo quello del potassio ad azione lenitiva, rappresenta una strategia terapeutica fondamentale per il trattamento del dolore, come evidenziato dall’OMS e dalle linee guida delle principali società scientifiche nazionali e internazionali.

Fentanyl, in particolare, appartiene ai cosiddetti “farmaci del terzo scalino” secondo la scala analgesica dell’OMS, dotato di una potenza analgesica di circa cento volte superiore alla morfina, rappresentando quindi un importante vantaggio. Infatti, maggiore è la potenza analgesica, minore sarà la dose di farmaco necessaria per ottenere l’effetto terapeutico. Proprietà, queste, che ne confermano l’inserimento, da parte dell’OMS, nella lista dei farmaci essenziali per il trattamento del dolore nei pazienti affetti da tumore.

“Fentanyl”, precisa Diego Fornasari, professore ordinario di Farmacologia, Università degli Studi di Milano e presidente eletto dell’Associazione Italiana per lo Studio del Dolore (AISD), “ha caratteristiche particolari rispetto ai farmaci oppioidi, quali una spiccata liposolubilità che lo rende in grado di entrare nell’organismo umano attraverso vie che per altre molecole sono più difficili da percorrere, per esempio con un cerotto transdermico, sotto forma di spray nasale, sotto la lingua. Infine, viene rapidamente metabolizzato una volta assorbito a livello intestinale, con un’emivita breve, di circa due ore, che permette al farmaco di non accumularsi in circolo. Questa azione rapida e potente è particolarmente indicata nel trattamento di alcune tipologie di dolore”.

E nelle giuste finalità e modalità: gli oppioidi infatti non sono mai un trattamento di prima scelta nel dolore non oncologico, e vengono utilizzati solo in caso di inefficacia di altre terapie o se gravate da effetti collaterali importanti, mentre nel paziente oncologico costituiscono la cura principale del dolore cronico moderato-severo la cui intensità viene stabilita con scale estremamente semplici da utilizzare durante la pratica clinica, iniziare la terapia con oppioidi quando il valore è uguale o superiore a 4.

Dolore oncologico

“È un farmaco molto potente”, dichiara Vittorio Guardamagna, direttore Cure Palliative e Terapia del Dolore dell’Istituto Europeo di Oncologia di Milano, “ma anche molto sicuro. I pazienti che necessitano del Fentanyl per il controllo del dolore non rischiano di andare incontro a gravi effetti collaterali, come la depressione respiratoria, ma possono sperimentare sintomi minori quali mioclonie, cioè tremori, un po’ di sonnolenza, stipsi, che possono essere gestiti adeguatamente e senza rischi con appositi farmaci oppure adeguando il dosaggio della terapia. Inoltre, il dolore oncologico ha delle peculiarità che ne aiutano la gestione: nella quasi totalità dei casi, è contraddistinto da un dolore di base che può essere trattato con farmaci oppioidi somministrati ad orari fissi.

Per esempio, con fentanyl in formulazione cerotto transdermico oppure compresse a rilascio controllato, o nel caso di Breakthrough Cancer Pain che sfuggono al controllo del farmaco di base, è possibile ricorrere a pastiglie sublinguali e spray nasali che il paziente può autosomministrarsi molto velocemente, riuscendo a risolvere le crisi di dolore e a stare meglio, evitando anche accessi impropri in Pronto Soccorso. Gli oppioidi sono un’arma indispensabile nelle mani del medico, non solo per garantire la qualità di vita del paziente oncologico ma anche per migliorare la qualità e/o le possibilità di cura del tumore. È noto, infatti, che i pazienti oncologici che non riescono a controllare il dolore cronico spesso abbandonano le terapie, con la conseguenza di non riuscire a gestire i trattamenti oncologici come la chemioterapia o la radioterapia”.

Fondamentale è dunque il monitoraggio costante del paziente in terapie con oppioidi, specificatamente fendanyl, sebbene non generi dipendenza, possibile solo in casi limite, come pazienti con pregresse dipendenze, depressione o altre condizioni ad alto rischio. Sicuri ed efficaci sono gli oppioidi, contrariamente ai farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) di uso comune che sono pericolosi se impiegati in modo errato, cioè se assunti cronicamente, perché possono provocare ulcere e perforazioni gastrointestinali, ma anche danni renali o epatici.

La legge 38: un fiore all’occhiello italiano

“Il trattamento del dolore è un imperativo, non solo clinico ma anche etico e sociale, sancito nel nostro ordinamento dalla legge 38/2010 e dalla legge 219/2017 sul biotestamento”, conclude Franco Marinangeli, professore ordinario di Anestesia e Rianimazione all’Università degli Studi de L’Aquila e direttore del Dipartimento Emergenza e Accettazione ASL 1 Abruzzo.

“Rispetto a quindici anni fa, è aumentata la consapevolezza nella classe medica dell’importanza e della sicurezza di questo strumento per la cura del dolore, non solo nel paziente oncologico, anche se ci sono ancora diversi aspetti da migliorare. Un aspetto importante da sottolineare nello scenario nazionale è il ruolo svolto dalla classe medica a garanzia dell’appropriatezza d’uso di fentanyl come di tutti i farmaci oppioidi. I medici prescrittori vigilano sulla terapia e rivalutano periodicamente dosaggio e modalità di assunzione dei farmaci analgesici. Anche perché l’efficacia della terapia del dolore dipende dall’adattamento al singolo caso, in una modalità che si potrebbe definire su misura”.