CAR-T, una rivoluzione che richiede un’organizzazione eccellente

Le terapie CAR-T si sono dimostrate in grado di risolvere in modo positivo con una sola somministrazione molti tumori oncoematologici. Le procedure molto complesse necessarie alla loro somministrazione richiedono CAR-T Team multidisciplinari, operanti secondo rigorose procedure nei centri hub sparsi sul territorio.
L’ottimizzazione del percorso Brain-to-Vein vede tra i protagonisti anche i farmacisti ospedalieri, chiamati a gestire la complessa logistica di queste terapie e degli altri farmaci di supporto.

Comprendere pienamente la complessità delle terapie CAR-T, anche sul piano organizzativo e gestionale oltre che scientifico, è fondamentale per garantire l’efficacia delle stesse e l’ottenimento di quel successo terapeutico, la cura del tumore oncoematologico mediante somministrazione one-shot, che ne è l’elemento caratterizzante.

Un percorso per ottimizzare l’organizzazione

Con questo articolo prende avvio un progetto di divulgazione e informazione volto ad approfondire alcuni temi caldi che, nei prossimi anni, potrebbero rivelarsi sempre più fondamentali per la corretta gestione del percorso Brain-to-Vein (BtV) del paziente attraverso le terapie CAR-T.

Sono passati cinque anni dalla prima introduzione delle terapie CAR-T (Chimeric Antigen Receptor T-cell) nella pratica clinica degli ospedali italiani. Obiettivo del progetto sarà quello di tracciare un primo bilancio su questo tipo di approccio innovativo alla cura dei tumori, evidenziare le criticità da affrontare a tale riguardo, in particolare dal punto di vista delle farmacie ospedaliere e individuare gli eventuali strumenti utili a delineare la situazione attuale dei centri autorizzati nelle varie regioni italiane.

In questo primo approfondimento vedremo cosa s’intenda per terapia CAR-T e i principali aspetti organizzativi che le strutture sanitarie del territorio sono chiamate a considerare a tale riguardo. Ci troveremo quindi una volta al mese fino a novembre per parlare con gli esperti di come ottimizzare il percorso terapeutico BtV secondo diverse angolazioni.

A luglio, il direttore della Divisione di Oncoematologia e Trapianto di cellule staminali dell’Istituto Europeo di Oncologia di Milano, Enrico Derenzini, spiegherà come utilizzare le evidenze real-world per la selezione, il monitoraggio e il follow-up dei pazienti.

Il viaggio Brain-to-Vein all’interno della terapia sarà oggetto dell’approfondimento di settembre, che vedrà il contributo dell’oncoematologa del Policlinico Gemelli di Roma Federica Sora e del direttore della Farmacia ospedaliera del medesimo Policlinico, Marcello Pani.

A ottobre toccheremo il tema della sostenibilità economica delle terapie CAR-T e dei nuovi modelli di accesso insieme a Claudio Jommi, docente di Management dell’Università del Piemonte Orientale e professore di Practice of Health Policy presso la SDA Bocconi di Milano. 

Chiuderà il progetto l’intervista di novembre con la coordinatrice del progetto Emanuela Omodeo Salè, che approfondirà gli aspetti organizzativi relativi alle farmacie ospedaliere.

Cosa sono le terapie CAR-T

Le terapie CAR-T sono un’immunoterapia cellulare personalizzata che prevede il prelievo e l’ingegnerizzazione dei linfociti T del paziente, con inserimento di un gene codificante per un recettore chimerico antigenico (CAR) specifico per il tumore target. Una volta reinfusi al paziente, questi linfociti T modificati diventano in grado di riconoscere in modo specifico le cellule tumorali e di attivarsi per eliminarle.

Al momento, le terapie CAR-T trovano impiego soprattutto nel campo dell’oncoematologia, anche se sono numerosi i nuovi prodotti allo studio che nei prossimi anni potrebbero permettere anche il trattamento di tumori solidi. Le terapie CAR-T hanno finora trovato indicazione per il trattamento di pazienti con malattia refrattaria o recidiva, che abbiano già ricevuto almeno due linee di trattamento convenzionale.

I linfociti T modificati possono permanere per anni nel corpo del paziente, facendo sì che sia sufficiente un’unica somministrazione per ottenere l’effetto terapeutico desiderato. Aumenta in questo modo la possibilità di una remissione duratura dalla malattia, anche per tumori finora considerati incurabili. 

Ospedali in rete e hub centrali di somministrazione

La somministrazione delle terapie CAR-T richiede la messa a punto di un percorso clinico altamente strutturato e di un ciclo di lavorazione e follow-up complesso, all’interno di centri/hub specializzati in ematologia e oncoematologia appositamente identificati dalle Regioni sulla base dei requisiti e delle caratteristiche previste per legge.

Tale percorso è spesso riassunto dal termine Brain-to-Vein. La fase iniziale (Brain) comporta la selezione dei pazienti eleggibili secondo precisi criteri, in modo congiunto da parte dei clinici degli ospedali del territorio (centri referral) e del CAR-T Team multidisciplinare del centro hub di riferimento, che comprende ematologi, anestesisti rianimatori, neurologi, farmacisti ospedalieri e infermieri specializzati.
I centri hub sono debitamente formati, certificati e autorizzati a gestire i passaggi successivi della procedura secondo protocolli molto rigorosi.

La riduzione del tempo necessario per compiere il percorso BtV rappresenta un elemento critico nella gestione della relazione tra centri referral e hub e di quella tra i diversi hub sparsi sul territorio nazionale e regionale, in quanto impatta in mondo diretto sull’esito positivo della terapia.

Il percorso vero e proprio del paziente nella terapia CAR-T (il cosiddetto Vein-to-Vein, VtV) ha luogo nel centro hub e parte dalla raccolta dei linfociti T mediante leucaferesi. Una volta congelate, le cellule vengono quindi trasferite al centro di produzione (spesso all’estero), dove vengono sottoposte alla modifica genetica. Tale processo può richiedere fino a un mese di tempo, durante il quale il paziente potrebbe dover ricevere una chemioterapia ponte.

Prima della somministrazione, inoltre, i pazienti devono venire trattati per ridurre i livelli endogeni di linfociti, di modo da evitare la competizione con la terapia CAR-T.
La somministrazione per endovena di quest’ultima è un momento estremamente critico dell’intero ciclo di cura, che richiede per almeno una settimana il monitoraggio continuo dei parametri vitali e dello stato neurologico del paziente per intercettare prontamente i possibili eventi avversi correlati a questo tipo di approccio.

Tra questi, particolarmente significativi sono il rischio di sindrome da rilascio citochinico (CRS) e la possibile neurotossicità. I reparti autorizzati alla somministrazione di terapia CAR-T devono disporre di un rapido accesso ai letti di terapia intensiva o sub-intensiva.
Il percorso del paziente si conclude, dopo la dimissione, con un follow-up di lungo termine per la verifica dell’efficacia terapeutica e il monitoraggio di eventuali complicanze tardive (es. maggior rischio infettivo e comparsa di neoplasie secondarie).

Il ruolo della Farmacia Ospedaliera 

Com’è facile comprendere, la Farmacia Ospedaliera gioca un ruolo fondamentale nel complesso ciclo di lavorazione BtV, già dalla fase di pianificazione e allestimento del centro e definizione dei protocolli necessari a gestire la terapia CAR-T e gli altri farmaci necessari nelle varie fasi del processo.
La farmacia deve anche garantire la disponibilità dei farmaci necessari ad affrontare eventuali situazioni di emergenza che si dovessero presentare a seguito della somministrazione.

Non meno importante è la gestione della logistica tra hub centrale e sito di produzione della terapia CAR-T personalizzata, che richiede trasporti a bassissima temperatura e assoluta accuratezza e precisione nel tracciare tutti i passaggi della supply chain.
Tutta la catena produttiva, dalla leucaferesi fino alla somministrazione delle cellule ingegnerizzate, è strettamente conforme ai principi di Good Manufacturing Practices (GMP) specifici per le terapie avanzate e a quelli di Good Distribution Practices (GDP) per quanto riguarda il trasporto tra i centri interessati.

In questo, la Farmacia Ospedaliera svolge anche un ruolo importante sul piano dell’organizzazione economica dei processi, elemento di primaria rilevanza visto il costo elevato delle CAR-T per il Servizio Sanitario Nazionale.

Progetto realizzato grazie al contributo non condizionante di