L’appropriatezza prescrittiva è essenziale per garantire cure efficaci, sicure ed eque, conciliando bisogni dei pazienti e sostenibilità del Ssn. Il tema assume crescente rilevanza per l’aumento della spesa farmaceutica, l’invecchiamento della popolazione e l’arrivo di farmaci innovativi.
Centrale il ruolo del piano terapeutico, che assicura prescrizioni basate su evidenze scientifiche, monitoraggio e continuità assistenziale. Le esperienze di Lombardia e Liguria mostrano come digitalizzazione e analisi dei dati possano migliorare governance, appropriatezza e accesso alle cure.
«L’appropriatezza prescrittiva è fondamentale: certamente comincia dalla sostenibilità economica, ma è molto di più, è curare il paziente nel modo migliore».
La prof.ssa Paola Minghetti, direttore del Dipartimento di Scienze Farmaceutiche dell’Università Statale di Milano, traccia le linee di un tema molto sentito in questi tempi, legato a molteplici fattori e che soprattutto vede in azione molti attori. Da una parte i medici prescrittori e dall’altra i Ssr, in mezzo i pazienti e tra gli uni e gli altri i farmacisti ospedalieri e del territorio, che possono e devono partecipare in maniera significativa a governare il fenomeno.
Il contesto economico
Il tema era stato discusso durante un Lab Life dell’ultimo convegno Sifo. Sul tavolo del confronto i dati e le proposte degli specialisti. Come Maurizia Punginelli, direttore dell’Unità Operativa Complessa Servizio Farmaceutico Territoriale presso Ats Insubria.
«Il contesto economico è fondamentale. Non possiamo dimenticare che i dati ci dicono che negli ultimi anni la spesa farmaceutica ha avuto una tendenza di crescita importante nell’ambito del complesso della spesa sanitaria. Questo ci dà l’idea di cosa ci attende anche per i prossimi anni».
La Finanziaria 2026 ha complessivamente investito 7,7 miliardi in più per la sanità nel triennio 2026-2028, da aggiungere a quanto già finanziato nelle precedenti manovre. Per l’anno in corso sono stati stanziati 143,1 miliardi (pari al 6,16% del Pil), per il 2027 144,1 miliardi (6,05% del Pil) e per il 2028 145 miliardi (pari al 5,93% del Pil).
Può bastare? Forse no, se non si governa anche il fenomeno dell’appropriatezza prescrittiva, a fronte di un aumento significativo di nuove molecole in commercio, molte ancora con brevetto, dunque costose per il sistema sanitario, ma che possono cambiare la storia di patologie complesse per i pazienti.
«Va sempre anche tenuta in considerazione la quota di aumento della popolazione over 65, che nel 2017 era 13,5 milioni, pari al 22,3%, e nel 2024 è diventata 14,87 milioni, ovvero il 25%. Parliamo di un italiano su 4. Il dato positivo è che la mortalità si riduce: nel 2023 ci sono stati 660.600 decessi, scesi nel 2024 a 646.228, con una variazione di -2,2%».
Il trattamento giusto al momento giusto
Ultimo elemento di contesto che dobbiamo tenere in considerazione sono i Lea, qualunque sia il suo livello socioeconomico, la collocazione di residenza e il genere, in perfetta consonanza con quel principio di eguaglianza sancito dall’articolo 3 della Costituzione.
Punginelli rimarca che «le dimensioni della qualità dell’assistenza sanitaria sono efficacia, sicurezza, appropriatezza, equità, efficienza e coinvolgimento dei pazienti», e per quanto riguarda l’appropriatezza, è quella che il Ministero della Salute «definisce un intervento sanitario (preventivo, diagnostico, terapeutico, riabilitativo) correlato al bisogno del paziente o della collettività, fornito nei modi e nei tempi adeguati, sulla standard riconosciuti, con un bilancio positivo tra benefici, rischi e costi». In altre parole, sia il professionista sia il sistema devono riuscire al fornire al paziente il trattamento giusto al momento giusto. Possibilmente senza sbilanciare il sistema sanitario.
«Venendo all’appropriatezza prescrittiva, ci sono elementi qualificanti che vanno seguiti, come la medicina basata sull’evidenza scientifica, le caratteristiche del paziente, il rapporto efficacia-sicurezza, tenendo conto del rapporto rischio-beneficio per il paziente, il rapporto costo-efficacia a garanzia della sostenibilità del sistema, ma anche la continuità assistenziale e, infine, il monitoraggio degli effetti avversi e dell’efficacia terapeutica e follow-up».
La teoria scende, però, sul piano pratico quando, per esempio, si confrontano i consumi farmaceutici tra varie Asl simili per territorio e popolazione magari più o meno nella stessa area. Qui si possono davvero valutare le differenze.
L’importanza del piano terapeutico
Giorgia Palmieri, dirigente farmacista dell’Ats Brianza, ha sottolineato l’importanza del piano terapeutico, ovvero quello strumento regolatorio a valenza nazionale che definisce le condizioni cliniche di rimborsabilità di un medicinale.
«Consente la continuità terapeutica assistenziale permettendo al medico di famiglia di proseguire nella prescrizione farmaceutica in base alle informazioni fornite dallo specialista appartenente a una struttura pubblica o privata accreditata dalla Regione».
Il piano terapeutico garantisce l’appropriatezza prescrittiva, assicurando che il farmaco sia prescritto solo quando sono presenti le condizioni cliniche previste, supportate da evidenze scientifiche.
«Consente anche di controllare la spesa sanitaria limitando l’uso di farmaci costosi o innovativi ai soli pazienti che ne hanno realmente bisogno», continua Palmieri. «Inoltre, monitorarne l’efficacia e la sicurezza permette di seguire l’andamento della terapia in caso di effetti collaterali o di inefficacia».
Il piano terapeutico consente al medico di medicina generale di avere conoscenza e informazioni sui farmaci nuovi dopo un periodo definito di approfondimento dell’efficacia e della safety in campo specialistico. L’atto della prescrizione viene così «legato a specifici percorsi di diagnosi e cura condivisi tra gli specialisti e il medico di famiglia in modo che il piano terapeutico diventi uno strumento operativo del percorso di cura e di dialogo tra i vari professionisti».
Affinché un piano terapeutico venga considerato valido sono necessarie diverse procedure, ma poi ha validità anche di dodici mesi. Deve essere rinnovato a ogni modifica del regime terapeutico e a scadenza se la terapia deve proseguire, salvo proroghe che possono essere fatte dalle varie Regioni. Ce ne sono diverse tipologie, da quello cartaceo a quello cosiddetto web based (solo informatizzato), redatto attraverso la piattaforma Aifa dei farmaci sottoposti a monitoraggio, con la raccolta di informazioni cliniche in appositi databased (come per denosumab, sacubitril e valsartan, evolocumab).
«Per il paziente ottenere un piano terapeutico non dev’essere più un percorso a ostacoli», dice Palmieri. «Dobbiamo passare dalla complessità prescrittiva alla governance digitale del farmaco. Quindi le parole d’ordine sono dematerializzare, per sburocratizzare i percorsi che minano l’aderenza alla terapia e alla continuità di cura e semplificare per facilitare l’accesso al farmaco da parte del paziente».
Piattaforma Piani Terapeutici Online in Lombardia
Nel 2018 Regione Lombardia ha dato inizio alla gestione informatizzata dei piani terapeutici e, attraverso diversi step normativi, nel 2025 è arrivata a sviluppare la piattaforma unica regionale che garantisce la mobilità intraregionale del paziente in previsione dell’integrazione al Sistema Regionale e Nazionale di Telemedicina, offrendo al cittadino la possibilità di rinnovo del piano terapeutico a domicilio, in televisita e/o in prossimità tramite farmacie dei servizi, case di comunità o medici di medicina generale.
«Un’importante novità introdotta in Regione Lombardia è il progetto pilota per la distribuzione diretta di prossimità nei pazienti affetti da psoriasi a placche residenti nella Regione. L’obiettivo è migliorare l’accesso ai farmaci (i pazienti possono ritirarli presso il proprio domicilio) utilizzando un approccio hub&spoke, dematerializzando sul portale on line non solo il piano terapeutico ma anche la scheda di counseling, quella di follow-up e il diario del paziente».
La piattaforma è in continuo aggiornamento.
«È stata organizzata in modo da svolgere differenti attività in base al ruolo e alle responsabilità dei singoli utilizzatori del portale. C’è il livello dei medici di famiglia, specialisti o pediatri di libera scelta che hanno un accesso esclusivo tramite forma remota per la compilazione e la visione dei piani terapeutici dei propri pazienti.
C’è il livello del supervisore Ats, utenti con privilegi amministrativi e gestionali su tutte le strutture per la verifica dei piani, la creazione di nuovi supervisori struttura e l’approvazione della profilazione dei Mmg.
Ci sono, infine, i supervisori struttura, ovvero le direzioni sanitarie o direzioni mediche, che hanno privilegi amministrativi e gestionali limitati alla sola struttura ospedaliera pubblica o privata d’appartenenza, per il censimento e le profilazioni di nuovi specialisti e l’attribuzione di piani ai medici in base alle specialità che ricoprono».
L’esempio tirzepatide
L’utilizzo di una piattaforma che guida e vincola per prescrizioni al piano terapeutico è fondamentale per evitare le prescrizioni off label. Il successo della piattaforma di Regione Lombardia è emerso analizzando i dati della prescrizione del tirzepatide, che può essere prescritto a carico del sistema sanitario solo a pazienti che, oltre all’obesità, presentino il diabete.
«Estrapolando le erogazioni del farmaco nel periodo febbraio-giugno 2025, con l’analisi dei codici fiscali dei pazienti e la verifica di presenza o meno di esenzione per diabete mellito tipo 2, abbiamo verificato che il 92% dei pazienti ha un piano terapeutico on line e solo l’8% cartaceo. Non solo: abbiamo verificato che il 30% dei piani terapeutici on line sono nuove prescrizioni, il rimanente 70% sono follow-up della nota 100 con switch a tirzepatide».
Vantaggi del piano terapeutico online
Le conclusioni di Giorgia Palmieri sono chiare. «I vantaggi del nostro sistema sono molti: intanto, la firma remota del prescrittore consente l’accesso esclusivo e profilato per la compilazione dei piani terapeutici, mentre la compilazione guidata assicura l’appropriatezza, ovvero la riduzione di errori sostanziali come criteri di eleggibilità, diagnosi, durata off label».
Non solo. Il piano terapeutico può facilmente essere aggiornato e consente anche l’aggiornamento anagrafico dei farmaci con la riduzione di possibili errori sui dosaggi. La centralizzazione della piattaforma intraregionale assicura la mobilità del paziente, mentre la condivisione in tempo reale assolve gli obblighi di trasmissione e consente la continuità terapeutica ospedale-territorio. Infine, l’archiviazione informatizzata assolve gli obblighi di conservazione perché la cartella clinica resta al centro prescrittore, ma anche al medico di famiglia.
L’esperienza della Liguria
È assodato, a livello nazionale, che il 90% della spesa farmaceutica convenzionata nasce dalle ricette dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta. Di qui la necessità di misurare le prescrizioni, non a scopo punitivo nei confronti del prescrittore ma per un miglioramento del sistema. «In Regione Liguria abbiamo sviluppato negli anni un modello integrato di monitoraggio prescrittivo in collaborazione tra Settore Farmaceutico Regionale e Asl», spiega Maria Albrecht, dirigente sanitaria dell’Asl 5 spezzina.
Un audit del medico di medicina generale è il primo passo. «Possiamo migliorare solo ciò che misuriamo. La disponibilità di dati prescrittivi è ampia, ma la loro utilità dipende anche dalla presenza di indicatori (benchmark) che rendano le informazioni interpretabili. Solo così possiamo contestualizzare i risultati, distinguere valori attesi da anomali e identificare best practice e aree critiche sulle quali intervenire con audit mirati».
Vista la difficoltà di confrontarsi con dati eterogenei, provenienti da contesti diversi e soprattutto in tempi diversi, Regione Liguria ha deciso di concentrarsi solo sulla conoscenza approfondita del proprio sistema prescrittivo, costruendo un modello di monitoraggio interno basato su dati integrati e continuamente aggiornati.
«Abbiamo identificato alcuni indicatori di appropriatezza prescrittiva e di monitoraggio della spesa, realizzando al contempo un datawarehouse alimentato in modo continuativo dai flussi della farmaceutica convenzionata, distribuzione diretta e ospedaliera».
In Regione Liguria la raccolta dei dati delle prescrizioni è stata affidata a una ditta incaricata del servizio regionale di acquisizione e trattamento informatico delle ricette del Ssn che redige report trimestrali per ciascun medico, monitorando lo scostamento eventuale dal target regionale. Quando avviene un discostamento importante se ne cercano le ragioni, anche attraverso gli audit con il prescrittore.
Il futuro del modello integrato ligure dovrà essere quello di coordinamento anche con il fascicolo sanitario del cittadino, per estendere il modello al livello del singolo paziente per ricostruire la sua storia farmacologica completa, collegando prescrizione, dispensazione e aderenza terapeutica. Per un’appropriatezza terapeutica sempre più a misura di paziente, prima ancora che a vantaggio del sistema.
