Carico di lavoro, farmaci simili nel nome e nel packaging e bisogno di riadattarsi al lavoro dopo una vacanza sono tra le cause principali degli errori di dispensazione.
Non è raro che una terapia farmacologica sia soggetta a errori che possono poi impattare sulla salute del paziente: questi errori possono verificarsi durante tutta la filiera del farmaco, dalla sua distribuzione fino alla somministrazione finale al paziente.
Nel contesto ospedaliero, gli eventi avversi dovuti a errori di somministrazione sono la prima causa di danno al paziente, come sottolineato da un documento elaborato dal Dipartimento della Qualità del Ministero della Salute.
Uno studio retrospettivo cinese, incentrato su undici anni di attività del Sun Yat-sen University First Affiliated Hospital di Guangzhou, valuta quali siano le cause principali di questi errori di somministrazione, con particolare focus sul ruolo del farmacista ospedaliero. Il numero di prescrizioni prese in considerazione sono più di 25 milioni.
In questo studio, pubblicato su “European Journal of Hospital Pharmacy”, gli autori identificano alcuni fattori che possono causare errore e analizzano le caratteristiche e i pattern degli errori stessi.
I dati dello studio
Sulla mole di dati esaminati sono 376 gli errori segnalati legati a dispensazione. Vediamone alcueìne caratteristiche. In media, sono serviti 5,2 giorni per accorgersi dell’errore, mentre solo nel 37,5% dei casi l’errore è stato rivalutato entro le 24 ore! Nel 47,9% dei casi, l’errore è dovuto a somiglianza nel nome o nel packaging dei farmaci coinvolti.
Gli antibiotici sono i farmaci risultati maggiormente soggetti a errore (8,5%) , seguiti da rimedi della Medicina Tradizionale Cinese (8,2%) e dagli immunospressori (5,6%). Altro dato interessante, il 70% dei farmacisti dispensatori ha commesso almeno un errore.
Gli autori sottolineano che alla base di questi errori vi sono un uso improprio delle macchine di smistamento e un carico di lavoro spesso eccessivo. Sembra inoltre che quando un farmacista si assenta per più di 72 ore da lavoro necessiti poi di un po’ di tempo per riassestarsi.
Dal momento che gli errori di dispensazione dei farmaci producono danni a carico dei pazienti e anche perdita economica, valutata nello studio in 188.406 dollari americani nel periodo considerato, occorre individuare strategie di miglioramento.
Indicazioni
Secondo gli autori, un primo aspetto importante da migliorare è l’organizzazione dello staff, unito a una adeguata preparazione all’uso delle macchine dispensatrici.
Sarebbe, inoltre, utile differenziare in qualche modo i farmaci che hanno packaging e nomi simile, per evitare confusione. Da ultimo, va anche dato modo a un farmacista ospedaliero che sia di ritorno da una vacanza di riprendere i propri ritmi in altre funzioni, prima di destinarlo alla dispensazione.
Studio: Chou H, Wang Y, Liao L, Chen J, Chen X, Tang K, Chen P. Exploring susceptibility factors to medication dispensing errors through a retrospective study of patient-reported dispensing errors over 11 years: are dispensing errors indeed due to personal reasons for pharmacists? Eur J Hosp Pharm. 2024 Jun 5:ejhpharm-2023-004064. doi: 10.1136/ejhpharm-2023-004064. Epub ahead of print. PMID: 38839267
