La tubercolosi non è affatto scomparsa. Nonostante i progressi della medicina, i dati dell’Organizzazione Mondiale della Sanità descrivono una patologia numericamente stabile e ancora letale. Affrontare oggi questa malattia significa scontrarsi con una distribuzione geografica legata alle fragilità socioeconomiche, con una gestione complessa del “serbatoio” degli infetti e con la necessità di strumenti diagnostici sempre più rapidi e specifici.
Tra prevalenza e aree endemiche
Nel delineare l’attuale peso epidemiologico della patologia, il dott. Luigi Ruffo Codecasa, direttore della S.C. Tisiologia Clinica e Preventiva e del Centro Regionale di Riferimento per il Controllo della Tubercolosi e delle Micobatteriosi non tubercolari presso l’Istituto Villa Marelli – Asst Grande Ospedale Metropolitano Niguarda, chiarisce immediatamente come la tubercolosi sia oggi causa di circa dieci milioni e mezzo di nuovi casi ogni anno, un dato «numericamente stabile da molto tempo».
Sebbene l’incidenza possa apparire in lieve calo, il direttore del Centro Regionale per il Controllo della Tubercolosi e delle Micobatteriosi non tubercolari spiega che ciò è dovuto principalmente all’aumento della popolazione globale, mentre la mortalità resta impressionante, attestandosi a circa un milione e duecentomila persone l’anno.
Si tratta di circa il 12% dei malati per una patologia «nella grande maggioranza dei casi prevenibile, curabile e con poche risorse necessarie».
Il dott. Codecasa pone quindi l’accento su un primato drammatico: «la tubercolosi rappresenta la principale causa di morte infettiva da singolo agente patogeno». A questo proposito, ricorda che «gli unici momenti in cui la tubercolosi non è stata la causa di morte principale sono stati i primi anni dell’Aids e i due anni del Covid-19».
Geograficamente, «la malattia colpisce duramente i Paesi a reddito medio-basso, con l’India che registra circa due milioni di casi, seguita da Indonesia, Bangladesh, Filippine e dall’Africa sub-sahariana, anche se non mancano criticità in America Latina, soprattutto nell’area andina». Tuttavia, il rischio non è confinato solo a queste aree, ma si espande «ovunque ci siano guerre, carestie, disastri ambientali».
Le dinamiche del contagio
Entrando nel merito delle dinamiche di contagio, il direttore specifica che la trasmissione avviene quasi esclusivamente per via aerea. Rispetto ad altre malattie respiratorie, come ad esempio il Covid-19, la tubercolosi richiede un’esposizione più prolungata: «occorrono alcune ore di convivenza in ambienti chiusi e poco aerati».
Un punto cardine del suo ragionamento è la netta distinzione tra malato e infetto: «il primo è colui che può contagiare, mentre l’infetto — termine che ha ormai sostituito quello di “latente” — è una persona sana che non elimina batteri nell’ambiente, ma che ha incontrato il bacillo e rappresenta un serbatoio su cui vigilare».
La prevenzione: dal vaccino BCG all’evoluzione dei test diagnostici
Sul fronte della prevenzione, Codecasa definisce il vaccino BCG «un vaccino vecchissimo con oltre cento anni di storia e una protezione media limitata al 50-60%. La sua utilità è circoscritta all’età neonatale per proteggere i bambini dalle forme gravi, ma non impedisce il contagio».
Per quanto riguarda l’evoluzione della diagnostica, il dott. Codecasa spiega che fino a qualche anno fa lo strumento principale era l’intradermoreazione – il test di Mantoux, che utilizza la tubercolina (PPD), un mix di molti antigeni, alcuni dei quali presenti non solo nel batterio della Tubercolosi (Mycobacterium tuberculosis), ma anche nel vaccino BCG e in molti micobatteri ambientali – la quale però presentava limiti significativi di specificità.
«Non era specifico per il batterio della tubercolosi, ma leggeva come positivi anche i soggetti che non erano stati contagiati. Questo accadeva perché il test non era in grado di distinguere tra chi fosse stato realmente infettato e chi, invece, fosse stato semplicemente vaccinato o esposto a micobatteri ambientali che, condividendo alcuni antigeni, danno luogo a “positività false”».
Oggi il panorama è cambiato grazie all’introduzione dei test su sangue (IGRA) e di nuovi test cutanei di ultima generazione che uniscono alla facilità di somministrazione (Mantoux) la selettività degli antigeni. «Questi nuovi strumenti sono molto più precisi perché hanno le caratteristiche dei test su sangue, riuscendo a bypassare il problema dei falsi positivi nei soggetti vaccinati».
Tuttavia, il dott. Codecasa tiene a precisare che permane un limite strutturale invalicabile per tutta la diagnostica attuale: questi strumenti «ci dicono se sei stato a contatto con il bacillo, ma non se ce l’hai ancora e se è in grado di riattivarsi».
Inoltre, lo specialista sottolinea che nessuno dei test in uso è in grado di fornire un’indicazione temporale sul contagio, lasciando incertezza su quando sia avvenuto l’incontro con il patogeno.
Lo screening in Italia: quando e su che target è necessario?
In Italia, un paese non più endemico, la presenza di casi è attribuibile alla mobilità globale da paesi in cui la malattia è ancora molto presente. Lo screening si focalizza sui migranti, sui loro familiari, sui soggetti fragili, sul personale sanitario e su chi deve assumere farmaci immunosoppressivi.
Codecasa sottolinea l’importanza di abbinare sempre al test immunologico anche la radiografia del torace, poiché «ci sono degli ammalati che pur in presenza di test immunologici negativi, hanno la malattia».
L’Italia e la sfida dell’eradicazione: tra equità sociale e innovazione
Nel concludere l’analisi, il dott. Codecasa si sofferma su cosa sia realmente necessario per centrare l’obiettivo dell’Oms di eradicazione della tubercolosi.
Sul piano strettamente tecnico, lo specialista invoca un deciso potenziamento della diagnostica nei Paesi ad alta endemia, sottolineando la necessità di «test rapidi che si possano fare vicino al paziente, senza bisogno di grossi laboratori che in determinati contesti non sono facili da raggiungere.
Questi strumenti dovrebbero non solo confermare la malattia, ma identificare altresì immediatamente le resistenze ai farmaci, per evitare il rischio di somministrare terapie inefficaci che causerebbero un ulteriore danno».
Accanto alla diagnosi, Codecasa auspica «lo sviluppo di terapie efficaci e il più brevi possibili, per favorire l’aderenza dei pazienti a protocolli oggi ancora troppo lunghi e faticosi».
La medicina da sola non basta
La medicina, però, da sola non basta. Analizzando la storia del nostro Paese, il dott. Codecasa ricorda che «la tubercolosi è diminuita quando siamo stati tutti meglio, con una casa e tre pasti al giorno».
La patologia, spiega il direttore del Centro regionale lombardo, «ha sempre seguito l’andamento del benessere collettivo, diminuendo ogni qualvolta la società era più equa e riattivandosi in presenza di guerre e carestie».
Per questo motivo, il direttore sostiene con forza che «la vera lotta alla tubercolosi si fa a livello politico e non soltanto medico». Oltre al contrasto alla povertà, Codecasa inserisce nel disease management moderno anche la tutela ambientale, spiegando come l’uso di carburanti fossili e l’inquinamento atmosferico riducano la capacità dei polmoni di difendersi dal batterio. La strategia per eradicare la tubercolosi deve, quindi, essere globale e non egoistica.
Il direttore ammonisce severamente la tendenza a ignorare il problema nei paesi poveri, sottolineando che si tratta di un errore di prospettiva che impedisce la reale sconfitta della malattia. La tubercolosi, conclude, «rimane lo specchio della società: un organismo che rifiorisce dove mancano l’equità, l’aria pulita e la pace».
Articolo realizzato grazie al contributo non condizionante di Serum Life Science Europe
