La Task Force for Advanced Bleeding Care in Trauma è un gruppo multidisciplinare formato da rappresentanti di sei società scientifiche europee che di recente ha emanato nuove linee guida per la gestione di eventi di sanguinamento maggiore e coagulopatia, due condizioni cliniche che possono determinare insufficienza di organo e morte.
Basato sui risultati di discussioni e confronti tra gli esperti, questo aggiornamento si compone di 39 raccomandazioni. Le prime riguardano la gestione del paziente nella fase preospedaliera. Si sottolinea l’importanza di ridurre al massimo il tempo trascorso tra evento traumatico e inizio del trattamento antiemorragico, che deve essere effettuato in un Trauma Center (grado 1B).
Si passa poi a consigliare di comprimere localmente le ferite aperte e di aggiungere un laccio emostatico, per ridurre la perdita di sangue del paziente (grado 1B).
La terza raccomandazione ha a che fare con la ventilazione del paziente traumatizzato, per scongiurare l’ipossia.
A tal fine, si suggeriscono una serie di azioni: uso di intubazione endotracheale, o metodo alternativo, immediato, se in presenza di ostruzione alle vie aeree, coscienza alterata con GCS inferiore o uguale a 8, ipoventilazione o ipossia (grado 1B).
Bisognerebbe poi evitare tanto l’ipossiemia (grado 1A) che l’iperossiemia, a meno che, per quest’ultima, il paziente non sia vicino al dissanguamento (grado 2B).
Il paziente traumatizzato deve essere normoventilato (grado 1B) a meno che non vi siano segni di ernia cerebrale, nel qual caso si suggerisce di procedere con l’iperventilazione (grado 2C).
In questa fase della gestione del paziente, non è ancora chiaro se sia conveniente o meno utilizzare emoderivati.
Arrivati in ospedale, si passa alla fase diagnostica: gli specialisti consigliano i parametri da utilizzare per studiare l’impatto dell’emorragia sul soggetto partendo dalla sua fisiologia, dalla sua risposta alla rianimazione iniziale, includendo anche la valutazione del tipo di lesione anatomica e del meccanismo di lesione (grado 1C).
Si richiede anche di misurare l’indice di shock (SI) o la pressione del polso (PP) per valutare il grado di shock ipovolemico e la necessità di una trasfusione (grado 1C).
Il testo prosegue con questo grado di approfondimento, suggerendo, per esempio, di sottoporre immediatamente a procedure di controllo dell’emorragia i soggetti per i quali è chiara la fonte della stessa (grado 1B) e di verificare l’origine dell’emorragia qualora non sia chiara (grado 1C).
Si parla poi dell’uso dell’imaging, delle analisi necessarie per verificare i livelli di emoglobina e di altri test di controllo da ripetersi nel tempo, come la capacità di coagulazione delle piastrine.
Alla raccomandazione 14 si inizia a parlare anche di farmaci, come la noradrenalina in aggiunta ai fluidi per mantenere costante la pressione sanguigna, nei pazienti in cui la sola strategia volumetrica non basti (grado 1C) e l’infusione di dobutamine in presenza di disfunzione del miocardio (grado 1C).
Si parla poi dei tipi di fluidi da usarsi in questi pazienti, in particolare, una soluzione allo 0.9% di sodio cloride o di cristalloidi bilanciati in pazienti con sanguinamento ipotensivo (grado 1B). Si sconsiglia l’uso di soluzioni ipotoniche (grado 1B) e di colloidi (grado 1C).
Qualora sia necessaria una trasfusione di eritrociti, si consiglia di tenere livelli di emoglobina compresti tra 70 e 90 g/L (grado 1C). Per contrastare l’emorragia, già durante il trasporto nel paziente al trauma center, si può utilizzare l’acido tranexamico in dose di carico di 1 grammo infuso in 10 minuti, seguito da una infusione intravenosa di 1 grammo in 8 ore (grado 1A).
In ospedale, se necessario, si può supportare la coagulazione con concentrato di fibrinogeno o crioprecipitato e pRBC (grado 1C); FFP o FFP patogeno inattivato in una proporzione FFP/pRBC di almeno 1:2 (grado 1C). Si può aggiungere poi un alto rapporto di piastrine/pRBC (grado 2B).
Queste sono solo alcune dell 39 raccomandazioni emanate dalla Task force, alla quale hanno partecipato la Società Europea di Anestesiologia e Terapia Intensiva (ESAIC), la Società Europea di Medicina di Terapia Intensiva (ESICM), la Società Europea dello Shock (ESS), la Società Europea di Traumatologia e Chirurgia di Emergenza (ESTES), la Società Europea di Medicina di Emergenza (EuSEM) e la Rete per il progresso della gestione del sangue, dell’emostasi e della trombosi dei pazienti.
(Lo studio: Rossaint, R., Afshari, A., Bouillon, B. et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Crit Care 27, 80 (2023). https://doi.org/10.1186/s13054-023-04327-7)
