«Siamo in un momento cruciale, grazie a nuovi strumenti diagnostici e terapie sempre più personalizzate, abbiamo la possibilità d’intercettare la malattia in fase precoce e accompagnare i pazienti in percorsi di cura più efficaci». Così si è espresso Giovanni Fabbrini, presidente della Società Italiana Parkinson e Disordini del Movimento/Limpe-Dismov, professore ordinario di Neurologia all’Università Sapienza di Roma e direttore del Dipartimento di Neuroscienze Umane del Policlinico Umberto I di Roma.
Levodopa, gold standard nel miglioramento dei sintomi
«Nel malato di Parkinson vi è una risposta in genere soddisfacente alla terapia con levodopa, considerata tuttora il gold standard nel miglioramento dei sintomi. Trascorsi 5, 7, 10, 12 anni insorgono, però, alcuni problemi. La dopamina, rispetto alle 2-3-4 compresse giornaliere assunte e che nelle fasi iniziali garantiva un ottimo controllo sintomatico nell’arco di tutta la giornata, fa più fatica ad agire e il paziente va incontro a una situazione che noi definiamo fluttuante.
Ciò significa che la terapia agisce più tardi e che l’effetto si esaurisce prima, lasciando scoperto il malato. Si può ovviare a questo gap frazionando di più la somministrazione e aumentando il numero delle compresse prescritte, senza tuttavia garantire un controllo ottimale dei sintomi».
«Quanto accade», ha spiegato il dott. Giovanni Cossu, consigliere della Società Italiana Parkinson e Disordini del Movimento, neurologo e direttore della S.C. Neurologia e Stroke Unit dell’Azienda Ospedaliera Brotzu di Cagliari, «è correlato sia a un effetto centrale – i recettori cerebrali invecchiano, diventano meno efficienti e rispondono in maniera meno brillante alla terapia – sia all’assorbimento del farmaco in quanto tale».
Dall’assunzione orale all’infusione sottocute
«Il farmaco», ha precisato il dott. Cossu, «viene assorbito a livello del duodeno, la parte dell’intestino subito dopo lo stomaco. Nella malattia di Parkinson, lo ricordiamo, stomaco e intestino sono coinvolti dalla malattia. Anzi, in molti pazienti si dice che la malattia inizia proprio a livello dell’apparato gastroenterico. Da qui la progressione dei farmaci diventa più tortuosa. Spesso lo svuotamento dello stomaco è piuttosto lento: il farmaco vi staziona a lungo e può incappare in una parziale inattivazione.
Ecco l’idea di fornire la levodopa non più per via orale bensì utilizzando accessi alternativi: il sottocute. In realtà, esisteva già un’opzione diversa rispetto alla somministrazione per bocca e consisteva in un’infusione del farmaco direttamente nel duodeno attraverso peg e stomia addominale. Un modus operandi efficace, ma invasivo, poco pratico e non di facile gestione, per esempio, nei pazienti molto attivi.
Quanto messo a disposizione dalla tecnologia (in Italia da poco più di un anno) ci consente d’intervenire con infusioni sottocutanee stabili di foslevodopa/foscarbidopa trasformate, a livello cutaneo, dall’enzima fosfatasi alcalina in levodopa che, una volta entrata nel torrente ematico, giunge al cervello. L’infusione sottocutanea è una procedura senza tagli chirurgici; è continua durante il sonno, così da salvaguardare il riposo del paziente, e porta con sé quale risultato finale la semplificazione del trattamento quotidiano.
Non va, però, dimenticata la delicatezza della fase d’avvio: nei primi tre mesi, infatti, è fondamentale un monitoraggio frequente e utile a calibrare il dosaggio adeguato del farmaco e ciò al fine di garantire il buon successo terapeutico e far sì che il paziente prenda confidenza con il dispositivo che lo accompagna passo a passo. Importante è il coinvolgimento diretto e costante della sfera assistenziale, a cominciare dalla famiglia. I primi tempi può essere necessario vedere più spesso il paziente per supportarlo nel migliore dei modi e assicurare che abbia risposte dallo specialista qualora vi fossero difficoltà d’adattamento.
La risposta dei pazienti alla levodopa è valida a tutte le età: non vi sono differenze sostanziali tra soggetti più giovani e meno giovani. Purtroppo, non abbiamo la possibilità di inoculare il farmaco solo nel punto del cervello in cui occorre, essendo, lo ripetiamo, trasportato a livello cerebrale dal torrente ematico a dosaggi piuttosto elevati.
Un paziente più giovane in genere tollera meglio gli eventuali effetti indesiderati rispetto a un paziente più anziano, verso cui bisogna adottare maggiore prudenza sotto il profilo dei dosaggi e per il quale dobbiamo riservare particolare accortezza in presenza di ulteriori patologie. A oggi, la levodopa rimane il farmaco meglio tollerato in generale, non esclusi i pazienti con eventuali altre comorbilità».
