Daniela Pasero dirige la Struttura Complessa di Anestesia e Terapia Intensiva e del Dolore del Presidio Ospedaliero di Alghero (ASL 1 Sassari) ed è professore associato di Anestesiologia e Terapia Intensiva al Dipartimento di Medicina, Chirurgia e Farmacia dell’Università degli Studi di Sassari.
In occasione del 79° congresso nazionale Icare di Siaarti ha presentato una relazione sulle batteriemie correlate a infezioni da catetere. Il titolo del lavoro è “Il paziente settico dalla sala operatoria alla Terapia Intensiva: dalla source control alla terapia antimicrobica”. La ragion d’essere dello studio è spiegata dalle cifre.
Le infezioni da torrente circolatorio (bloodstream infection o BSI) incidono per il 40% sul totale delle sepsi e degli shock settici acquisiti in ospedale o legate all’assistenza e il 20% sono acquisite in Terapia Intensiva. Il catetere venoso centrale, usato anche a scopi di supporto al monitoraggio emodinamico invasivo e per la somministrazione di terapia per via parenterale, ne è fra i veicoli più comuni, specie fra i pazienti critici.
Le infezioni trasmesse possono essere causate da diversi microorganismi, tra cui i più diffusi e anche più complessi da gestire sono lo Pseudomonas aeruginosa e le enterobatteriacee, tra i Gram negativi, lo Staphylococcus aureus e gli enterococchi, tra i Gram positivi e le Candide, che possono complicare il decorso clinico del paziente e peggiorarne l’esito fino al decesso nei casi in cui si sviluppano profili di antibiotico resistenza.
È stato, infatti calcolato, che nelle unità di Terapia Intensiva europee il tasso di utilizzo del catetere venoso centrale è di 71 giorni ogni cento giorni-paziente. Oltre a ciò, si è osservato che le infezioni da torrente circolatorio risultano riconducibili al ricorso a un catetere nel 42,6% delle circostanze.
Azione coordinata
Non solo. Fra il 2007 e il 2015 è stata portata avanti in un grande ospedale universitario italiano un’analisi mirata che ha preso in esame sia la casistica relativa alle BSI sia l’antibioticoresistenza e le cifre che ne sono emerse sono degne di nota. Dei 9.720 eventi d’infezione da torrente circolatorio il 61,7% (oltre 6.000 cioè) si doveva a patogeni ESKAPEEc, ovvero quelli citati alcune righe più su.
Allo stesso tempo si è potuta registrare su scala mondiale un’impennata della resistenza antimicrobica proprio ai patogeni ESKAPEEc (Enterococchi, S. aureus, K. pneumoniae, A. baumannii, P. aeruginosa, Enterobacteriacee ed E. coli) responsabili delle batteriemie.
«La risposta a quella che può certamente essere definita emergenza globale risiede nell’adozione di pratiche basate sull’evidenza. Sono attuabili a scopo di controllo delle infezioni correlate dell’assistenza e coincidono con quei bundle o insiemi di azioni che già rientrano nei programmi di infection & prevention control dettati dall’OMS. In Italia la Siaarti vi lavora in collaborazione con l’ISS e altre realtà scientifiche. Fra queste la Simpios».
Benché alcune delle pratiche proposte siano note (la corretta disinfezione delle mani e la scelta e il posizionamento adeguati del catetere), il punto è che la relativa percentuale di aderenza ai bundles varia da un Paese all’altro e a seconda delle strutture. Il parere di Pasero è che sotto quest’aspetto si sente la mancanza di team dedicati che, a salvaguardia dei pazienti, diano al tutto concretezza ed efficacia.
La soluzione a portata di mano
Non sempre un catetere è indispensabile e, qualora sia necessario, si deve decidere se non sia meglio un dispositivo periferico anziché centrale, tenendo conto del fatto che più a lungo lo si utilizza maggiore è l’esposizione alle infezioni. E insieme alla vestizione degli opportuni dispositivi di protezione individuale (DPI) un ruolo centrale ha anche la preparazione del campo sterile di posizionamento.
«La validità e l’affidabilità delle soluzioni alcooliche a base di clorexidina e soprattutto la clorexidina 2% è corroborata dalle linee guida internazionali come unico sistema efficace per la corretta disinfezione della cute prima del posizionamento.
Non sempre il reperimento e la disponibilità di clorexidina presso le farmacie ospedaliere si sono rivelati soddisfacenti rispetto a una crescente richiesta; forse perché non era ritenuta essenziale, come invece è. La sua applicazione può fare la differenza tanto in chirurgia quanto per il corretto posizionamento dei cateteri (vascolari e non), oltre che in camera operatoria, in fase di anestesia».
Dopo il posizionamento del catetere e per un suo corretto mantenimento, sia durante la degenza in ospedale sia a domicilio, è dirimente provvedere a una medicazione trasparente, da cambiare non prima di sette giorni, che consenta di monitorare visivamente il punto d’ingresso del catetere e individuare tempestivamente una potenziale infezione.
«La letteratura è vasta e non abbraccia solo la validità delle medicazioni impregnate di clorexidina ma anche della conformità alle buone pratiche».
Prima e dopo la pandemia
Il riferimento pre-pandemia è un grosso trial internazionale (Prohibit – Preventing hospital-acquired infections by intervention and training) che prendeva in considerazione già più di dieci anni fa 14 unità di Terapia Intensiva europee e una casistica di oltre 36 mila cateteri su circa 25 mila pazienti complessivi. Per quanto riguarda i cateteri vascolari mostrava che la messa in pratica di quanto previsto dai bundle di igiene delle mani e di posizionamento del dispositivo poteva ridurre le infezioni dal 2,6 allo 0,9% per mille giorni di utilizzo.
Come anticipato, però, la tematica delle BSI finisce per incontrare quella della resistenza agli antibiotici. «Specialmente in Paesi europei come Italia, Grecia e Spagna e soprattutto se si guarda ai batteri Gram-negativi, l’antibiotico-resistenza è aumentata anche per via dell’ampia e non sempre necessaria somministrazione di antibiotici durante il Covid
Insieme al massiccio ricorso agli antibiotici ad ampio spettro sui pazienti al momento del ricovero in Terapia Intensiva, un altro lato negativo è stato rappresentato nella fattispecie dalla minore attenzione alle procedure di infection control, per quanto paradossale possa sembrare, in presenza di pazienti con infezioni multiresistenti (MDR). In merito a ciò, nel 2021 sono state aggiornate le linee guida sulla gestione della sepsi della Surviving sepsis campaign a proposito di somministrazione degli antibiotici, che va effettuata solo quando ci si trova di fronte a un evento di shock settico, mentre se così non è le linee guida impongono un’attesa della durata di tre ore».
Infezioni in aumento
Nell’ottica di una rigorosa e fruttuosa antimicrobial stewardship e sempre nel contesto di Icare, Pasero è stata fra gli autori di uno studio sui germi multiresistenti con un focus sull’utilizzo dei carbapenemi. In tutta Europa e anche secondo i report dell’Istituto Superiore di Sanità la frequenza delle infezioni da Pseudomonas e Klebsiella pneumoniaemultiresistenti – solo per citare un paio di esempi eclatanti – la casistica è in crescita. Su 13 mila soggetti analizzati, 158 avevano infezioni da germi MDR (P. aeruginosas e K. Pnemoniae produttori di carbapenemasi), il 49% erano acquisite in Terapia Intensiva e circa il 35% erano infezioni del torrente circolatorio.
Il perché dell’attenzione riservata ai carbapenemi è presto spiegato. «Hanno accresciuto la selezione degli organismi multiresistenti. Una somministrazione eccessivamente prolungata o inappropriata di alcuni farmaci antimicrobici permane ed è di ostacolo all’efficacia delle scelte terapeutiche. Inadeguatezza dei prodotti e dei dosaggi o dei target prescelti sono tutti elementi che possono portare all’antibioticoresistenza e al conseguente sviluppo di infezioni difficili da contrastare e da debellare. Una reazione non può che giungere da équipe multidisciplinari entro le quali i farmacisti ospedalieri possono (anzi, devono) avere una posizione importante, in collaborazione con clinici, infettivologi, chirurghi e medici della direzione sanitaria.
E in ogni reparto dovrebbe agire un professionista di riferimento al fine di rendere più efficienti il controllo e con esso il rispetto delle procedure: un cosiddetto champion, cioè, che guida e orienta i colleghi verso una maggior aderenza ai bundles che conducono alla riduzione efficace delle infezioni».
