Le terapie CAR-T sono state tra le prime terapie avanzate ad affacciarsi sul mercato, inizialmente accompagnate da prezzi estremamente elevati. L’attesa dell’arrivo di molte nuove CAR-T entro il 2030 rende ancora molto attuale il dibattito sulla loro sostenibilità economica.
Ne parliamo con Claudio Jommi, esperto di politica e valutazione economica dei farmaci e docente dell’Università del Piemonte Orientale.
Gli obiettivi terapeutici spesso rari e caratterizzati da bisogni clinici insoddisfatti hanno fatto sì che le terapie geniche note come CAR-T siano state finora approvate grazie a percorsi accelerati, di modo da rendere più veloce possibile l’accesso dei pazienti a queste tecnologie che promettono di risolvere con una sola somministrazione patologie complesse in ambito oncologico ed ematoncologico.
Proprio queste caratteristiche, insieme all’innovatività della tecnologia, hanno fatto sì che le terapie CAR-T siano state fin dall’inizio proposte a prezzi di listino molto elevati, andando potenzialmente a esercitare un elevato peso finanziario per l’acquisto da parte delle Regioni.
La presenza di numerosi nuovi prodotti nelle pipeline delle aziende farmaceutiche, inoltre, fa presagire che da qui al 2030 possano essere diverse le CAR-T a giungere ad autorizzazione e commercializzazione, anche per indicazioni diverse da quelle antitumorali.
Approfondiamo qui la sostenibilità economica delle terapie CAR-T.
Le terapie CAR-T sono state tra le prime terapie avanzate a entrate nei prontuari farmaceutici. Dal punto di vista economico, qual è stato l’approccio iniziale utilizzato per permettere l’accesso ai pazienti a questi costosi trattamenti one-shot per bisogni medici insoddisfatti, supportati da evidenze ancora limitate, anche a fronte del possibile netto risparmio di costi di gestione sul più lungo periodo?
Due sono i fattori che hanno aiutato a rendere più sostenibile il costo elevato di queste terapie one-shot. Il primo è che Aifa ha negoziato, come per molte altre terapie, uno sconto non visibile. Il costo effettivo a carico del Servizio sanitario nazionale è quindi più basso di quello indicato in Gazzetta Ufficiale.
Sconti confidenziali sono presenti in diversi paesi e sono finalizzati a rendere più coerente il costo con le disponibilità economiche e a soddisfare le esigenze delle imprese, che preferiscono avere prezzi di listino uniformi nei diversi paesi europei e negoziare scontistiche con i singoli paesi, per evitare un confronto diretto dei costi effettivi, che potrebbe sollevare criticità nei paesi dove questi sono più elevati.
Il secondo è la stipulazione di accordi di rimborso condizionato, che associano rimborso e prezzo effettivo all’esito della terapia, esito altamente incerto, essendo tali farmaci lanciati sulla base di studi post fase 1/2. Tale incertezza riguarda sia la risposta dei pazienti sia la sua durabilità.
Per le prime CAR-T sono stati applicati accordi di “payment-at-result”, con pagamenti a rate in relazione alla persistenza della risposta. Tali accordi non sono finalizzati a gestire in modo diretto la sostenibilità, ma contribuiscono comunque a legare il pagamento del farmaco al suo esito effettivo. Vi è stata molta discussione rispetto al disegno di questi accordi e sull’effettivo contributo alla gestione dell’incertezza e alle sue implicazioni economico-finanziarie, ma l’intenzione era certamente buona.
È comunque importante osservare che la spesa 2023 per terapie avanzate è stata di poco superiore ai 100 milioni di euro, ovvero lo 0,7% della spesa complessiva per acquisti di farmaci da parte delle aziende sanitarie pubbliche. Le CAR-T rappresentano sì l’87% di questo importo, ma sono state le terapie avanzate introdotte per prime sul mercato e, soprattutto, con più pazienti in trattamento. In termini assoluti non si tratta di una cifra esorbitante.
Come si sposano gli aspetti legati alla sostenibilità finanziaria di questo tipo di terapie con quelli legati alla sostenibilità organizzativa e produttiva, visto il setting complesso a cui sono chiamate le strutture sanitarie che agiscono come hub di somministrazione, sia nelle fasi di startup delle attività che una volta a regime?
Di fatto i due aspetti non si sono “sposati”. La sostenibilità finanziaria del farmaco è stata affrontata attraverso quanto specificato prima: sconto e accordi di payment-at-result.
A questa si è aggiunta la previsione di un fondo ad hoc per farmaci considerati prioritari per il Servizio sanitario nazionale, ovvero del Fondo per Farmaci innovativi. Le prime due CAR-T furono giudicate farmaci innovativi, con accesso al Fondo previsto per tre anni.
La sostenibilità organizzativa non è stata di fatto affrontata a livello nazionale, ovvero non sono state messe in campo risorse ad hoc per gestire l’implementazione di CAR-T, a meno che i centri erogatori non avessero già attivato, con il supporto delle imprese, attività CAR-T negli studi sperimentali, nonché per la gestione corrente del paziente CAR-T: il finanziamento è stato prevalentemente garantito dalle Regioni attingendo alle risorse ordinarie per l’erogazione dei Livelli essenziali di assistenza.
La letteratura indica che per avviare un’attività CAR-T l’investimento è superiore al milione di euro e che il costo del percorso di un paziente CAR-T, al netto del costo del farmaco, arriva a quasi centomila euro per i pazienti rispondenti: l’identificazione del paziente eleggibile, la gestione del paziente infuso, la gestione degli effetti collaterali e il follow-up contribuiscono a rendere elevato il costo del percorso del paziente CAR-T.
Peraltro le prestazioni associate a tale percorso sono in parte tariffate e in parte no: questa differenziazione è molto importante per gli ospedali privati accreditati, che sono effettivamente finanziati dalla Regione a tariffa.
L’Italia non è l’unico paese ad avere sottovalutato la complessità dell’impatto organizzativo. Tra i paesi europei più popolosi, solo la Germania ha introdotto la possibilità per gli ospedali di accedere a fondi che servono per gestire farmaci ed altre tecnologie sanitarie ad alto impatto organizzativo, purché impattanti anche sullo stato di salute dei pazienti.
In base a quali evidenze viene determinato il rapporto costo-efficacia delle CAR-T in Italia e perché può essere stimato essere favorevole?
Il rapporto costo-efficacia delle CAR-T viene determinato, come per tutte le terapie, guardando al rapporto tra costo e efficacia incrementale rispetto all’eventuale alternativa disponibile sul mercato o rispetto al mancato trattamento del paziente. Questa valutazione viene modellizzata nel lungo periodo o comunque fino a quando costi ed efficacia delle alternative messe a confronto sono differenti.
Nei Dossier di prezzo di rimborso, le imprese forniscono una stima della costo-efficacia, che viene rivalutata dagli Uffici Aifa a supporto, tra gli altri aspetti, della negoziazione del prezzo. Aifa, proprio per alcune terapie avanzate, incluse CAR-T, ha pubblicato sul proprio sito dei Report tecnico-scientifici contenenti il dato di costo-efficacia (https://www.aifa.gov.it/report-tecnico-scientifici), utilizzando il costo sostenuto dal Servizio sanitario nazionale.
Questo valore va dai 30 ai 65 mila euro per un anno di vita del paziente in perfetta salute – i cosiddetti QALY – che non è basso, ma relativamente accettabile per un farmaco per malattie rare e per le quali non ci sono alternative terapeutiche. Questo, tra gli altri, è il motivo per cui alla fine queste terapie sono state approvate e rimborsate.
Dal 2024 gran parte della spesa per le terapie CAR-T non grava più sul Fondo per i Farmaci innovativi, ma piuttosto sul tetto per gli acquisiti diretti. Che impatto ha questo spostamento di una voce di spesa così significativa rispetto alla sostenibilità della spesa farmaceutica nel suo complesso?
Questo può rappresentare un problema, perché il Fondo per i Farmaci innovativi è un fondo ad hoc per tali farmaci e che peraltro, almeno fino al 2024, non è stato pienamente utilizzato. Il tetto per gli acquisti sul quale insistono tutti i farmaci non (più) innovativi acquistati dalle aziende sanitarie pubbliche, invece, è sottostimato.
Nel 2024 vi è stato uno sfondamento superiore ai 4 miliardi di euro, che, per quanto importante, risente comunque di un tetto 2024 del 18% inferiore alla spesa consuntivata nel 2023.
Il problema si risolverebbe, almeno parzialmente, aumentando il tetto sugli acquisti o prevendendo una compensazione con l’avanzo che si registra sulla convenzionata.
Le indicazioni delle terapie CAR-T sono attese quadruplicare da qui al 2030, sottoponendo a stress ancora maggiore i sistemi sanitari chiamati a garantire l’accesso per i pazienti. Si può prevedere che l’evoluzione delle indicazioni vada in parallelo all’evoluzione dei modelli negoziali di prezzo e rimborso, e in che senso?
C’è un legame molto stretto perché, quando viene approvata una nuova indicazione, Aifa rinegozia il prezzo del farmaco. Tendenzialmente il prezzo viene abbattuto, oppure viene incrementato lo sconto.
L’esito finale dipende da diversi fattori, tra cui la dimensione della popolazione per la nuova indicazione.
Il nuovo prezzo/sconto viene applicato a tutte le indicazioni pregresse, non solo agli acquisti per la nuova indicazione. Esiste, in definitiva, un meccanismo di aggiustamento dei prezzi rispetto ai volumi complessivi di vendita attesi per effetto di estensione delle indicazioni.
Con riferimento all’impatto organizzativo, la fase di startup è già coperta perché le attività CAR-T sono state già implementate. Rimane il problema della gestione corrente del percorso, per cui non sono previsti finanziamenti ad hoc.
È però anche vero che su alcuni aspetti la gestione del paziente CAR-T è migliorata, con una riduzione del ricorso alla terapia intensiva e della durata del ricovero ospedaliero. Addirittura si sta pensando anche alla gestione di CAR-T in ambito extra-ospedaliera.
La preoccupazione sulla sostenibilità futura esiste, ma sono anche fiducioso del fatto che il sistema trovi le risposte giuste. In prospettiva è però importante, non solo su CAR-T ma su tante altre terapie o tecnologie che hanno impatti organizzativi importanti, disporre di finanziamenti ad hoc per la gestione di tale impatto.
