Si presenta un’analisi che indica un utilizzo subottimale della rifaximina per la gestione dell’encefalopatia epatica (HE). Sebbene la rifaximina 550 mg sia l’unica formulazione con indicazione specifica e rimborsabile per prevenire le recidive di HE in Italia, la rifaximina 200 mg è più ampiamente utilizzata.
L’encefalopatia epatica (HE) è una patologia grave, invalidante, ad alto tasso di recidiva e mortalità, e che si sviluppa in un contesto di elevata complessità. L’HE è una complicanza della cirrosi, caratterizzata da una disfunzione cerebrale dovuta all’accumulo di citochine pro-infiammatorie e neurotossine intestinali, in particolare ammoniaca.
L’HE si manifesta in pazienti comorbidi e/o pluricomorbiti, affetti per esempio di tumore epatico, diabetici e/o di altre cronicità determinando difficoltà gestionali della patologia stessa, riduzione della qualità di vita, scarsa sopravvivenza dall’insorgenza di HE e un rischio importante di recidiva.
Alla terapia con lattulosio e il lattitolo, disaccaridi non assorbibili utilizzati per ridurre i livelli di ammonio (NH₃) nel sangue, approcci terapeutici, tra questi una terapia add-on con rifaximina-α (RFX) somministrate precocemente, consentono il miglior controllo della malattia, con effetti reversibili sul danno neurologico, una delle principali implicazioni dell’HE.
Un recente studio di real world evidence, pubblicato su Medicina, attesta una inadeguatezza prescrittiva della molecola in pazienti con HE, pertanto la gestione terapeutica e gli atteggiamenti prescrittivi potrebbero essere migliorati.
Opportunità terapeutica
Tra le opzioni terapeutiche per l’HE, la rifaximina-α (RFX) ha dimostrato efficacia nella prevenzione degli episodi ricorrenti di HE negli adulti. L’RFX ha un’azione batteriostatica e un ampio spettro antimicrobico, anche nei confronti dei batteri produttori di ammoniaca che hanno un ruolo chiave nella patogenesi dell’HE.
Sulla base di questi dati di efficacia, l’uso di RFX in combinazione con lattulosio o lattitolo è stato raccomandato dalle ultime linee guida dell’Associazione Europea per lo Studio del Fegato (EASL) nella profilassi secondaria dopo almeno un ulteriore episodio di HE conclamata entro 6 mesi dal primo.
Ulteriori risultati attestano che RFX, in combinazione con un disaccaride non assorbibile, può ridurre il rischio di mortalità complessivo, la probabilità di incorrere in gravi eventi avversi, la durata dell’ospedalizzazione e l’insorgenza/recidiva di HE. RFX è disponibile in due formulazioni da 550 mg e 200 mg con sostanziali differenze riguardanti le indicazioni, la prescrizione e la modalità di dispensazione.
Dal 2016, RFX 550 mg due volte al giorno è autorizzato e rimborsato in Italia per ridurre il rischio di recidiva di HE nei pazienti adulti.
Studio real world
Lo studio osservazionale, retrospettivo, è stato condotto utilizzando dati real-world estratti dai flussi amministrativi di campione di enti sanitari italiani (ASL) uniformemente distribuiti da nord a sud del Paese con un bacino di circa 12,7 milioni di cittadini. Da questo campione corrispondente al 12% della popolazione nazionale, sono stati identificati i pazienti ospedalizzati per HE, oggetto dell’analisi.
I risultati salienti sono dettagliati sinteticamente di seguito:
- la gravità della patologia: circa il 30% dei pazienti con HE muore durante il periodo di ospedalizzazione e il 20% a due mesi dalla dimissione
- confrontando, tra i pazienti dimessi vivi, l’assunzione di RFX 550 mg rispetto a RFX 200 mg per due mesi dopo il ricovero, si rileva che:
- su 634 pazienti ospedalizzati per HE, 447 (70,5%) sono stati dimessi vivi (figura 1)nei due mesi successivi, 276 (61,7%) hanno ricevuto RFX, di cui 117 (26,2%) alla dose di 550 mg (due compresse al giorno) e 159 (35,6%) alla dose di 200 mg (sei compresse al giorno)tra 171 (38,3%) pazienti dimessi senza rifaximina, 56 (32,7%) hanno ricevuto lattulosio/lattitoloin termine di dosi mensili (esclusi decessi e cambi di terapia), nei pazienti che avevano iniziato con RFX 550 mg, la dose mensile media era di 27.440 mg, in linea con le raccomandazioni (1100 mg/giorno equivalenti a ~33.000 mg/mese), mentre in coloro che hanno iniziato con RFX 200 mg, la dose mensile media era di 11.629 mg, inferiore alla dose raccomandata (1200 mg/giorno equivalenti a ~36.000 mg/mese) (figura 2)
- a un anno dall’inizio della terapia, i pazienti trattati con RFX 550 mg vs 200 mg erano più frequentemente persistenti, ovvero non interrompevano la terapia. Nello specifico tra i trattati con RFX 550 mg 78,6% pazienti erano ancora in terapia dopo un anno, contro il 46,9% di coloro in terapia a basso dosaggio. I primi, inoltre, mostravano una percentuale inferiore di switch terapeutici, pari al 21,4% contro 40,7% e una dose mensile media assunta più vicina alle raccomandazioni di 36.000 mg/mese.
L’analisi suggerisce un utilizzo subottimale della RFX per la gestione dell’HE. Sebbene la RFX da 550 mg sia l’unica formulazione con un’indicazione specifica e la rimborsabilità per prevenire le ricadute dell’HE in Italia, RFX 200 mg è più ampiamente utilizzata.
Analisi sulle disparità fra DD e DPC
I 447 pazienti ricoverati per HE e dimessi vivi sono stati esaminati in base al canale di distribuzione, DD e DPC. Tra questi, 292 e 155 pazienti appartenevano rispettivamente a sistemi regionali con DPC/DD e solo con DD (figura 3).
Nelle Regioni con entrambi i canali di distribuzione, il 33,6% dei pazienti ha ricevuto RFX 550 mg e il 30,5% ha ricevuto RFX 200 mg, mentre nelle Regioni con solo il canale DD, il 12,3% dei pazienti ha ricevuto RFX 550 mg e il 45,2% ha ricevuto RFX 200 mg.
A 1 anno di follow-up, tra i pazienti che avevano iniziato con RFX 550 mg (decessi esclusi), nelle Regioni con DPC/DD, l’81,4% dei pazienti era persistente e il 20,3% aveva cambiato terapia, mentre nelle regioni con solo DD, il 63,6% dei pazienti era persistente e <4 pazienti erano passati ad altra terapia.
In conclusione
I risultati di questa analisi, che rappresenta la reale pratica clinica in Italia, suggeriscono che il trattamento dei pazienti con HE con RFX potrebbe essere ottimizzato concentrandosi su alcune scelte prescrittive ancora inadeguate. Sebbene il RFX 550 mg sia l’unica formulazione con l’indicazione specifica e la rimborsabilità per la prevenzione degli episodi di HE, la RFX 200 mg è utilizzata in una significativa proporzione di pazienti.
Inoltre, l’analisi ha rivelato come la distribuzione di RFX 550 mg attraverso il doppio canale (DD/DPC) porti a una maggiore appropriatezza prescrittiva e una migliore farmacoutilizzazione.
Lo studio: Perrone V, Usala M, Veronesi C et al. Drug utilization of Rifaximin-α in patients with Hepatic Encephalopathy: evidence from real clinical practice in Italy. Medicina 2025, 61, 221. Doi: doi.org/10.3390/medicina61020221
