Curare l’alimentazione del paziente oncologico per evitare malnutrizione ed effetti avversi associati, in primis la sarcopenia, responsabili della ridotta capacità di reazione e risposta dell’organismo alle terapie oncologiche fino alla necessità, nei casi più gravi, di sospendere le cure stesse. In parallelo, attraverso una corretta dieta, promuovere la salute del microbiota, importante promotore e potenziatore dell’efficacia dei trattamenti oncologici, dall’immunoterapia alla chemioterapia.
Con questo obiettivo l’UO di Oncologia Medica del Presidio Ospedaliero di Vimercate (Asst Brianza) ha sviluppato innovativi progetti di educazione alla sana alimentazione, modulati sulle necessità cliniche e sulle richieste ed esigenze funzionali del paziente, facilitandone aderenza nel tempo e studi sulla composizione genetica profonda del microbiota.
Piani nutrizionali del paziente oncologico
Il primo obiettivo è azzerare il rischio di malnutrizione, evento altamente rappresentato in oncologia, con prevalenza maggiore in tumori gastroenterici, di pancreas e stomaco in particolare.
«Le linee guida Espen (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism)», spiega Salvatore Artale, direttore del Dipartimento Oncologico del presidio di Vimercate e di Desio ed esperto di tumori del tratto gastroenterico e neuroendocrini, «suggeriscono che stomaco e pancreas, per le implicazioni di malnutrizione fin dagli stadi iniziali di malattia cui sono associati, devono seguire un percorso preferenziale.
Aspetto cruciale, questo, anche per Regione Lombardia, che nel gennaio 2024 ha emanato una delibera sull’essenzialità dello screening nutrizionale del paziente oncologico nei reparti, con possibile perdita del diritto al Drg (e rimborsi dedicati) se non applicato.
Ancora prima della delibera, abbiamo strutturato un gruppo di prehabilitation in cui, in occasione della discussione dei casi clinici dei Gom (gruppi oncologici multidisciplinari), oltre a considerare età, sesso, caratteristiche cliniche del paziente, stato e stadio di malattia, si valuta di prassi anche lo stato nutrizionale.
Questo permette di capire, dal punto di vista funzionale, se candidare il paziente fin da subito alla chirurgia, se questa è l’indicazione terapeutica, o se rimandarla sulla base dello stato di malnutrizione».
L’iniziativa ha previsto la creazione di diversi pacchetti di preabilitazione, condizionati da un determinato algoritmo: il Must (malnutrition universal screening tool), un tool di screening nutrizionale, scelto anche da Regione Lombardia per la rilevanza clinica e che direziona al corretto approccio dietetico.
Per esempio, in caso di Must compreso tra 0 e 1, identificativo di basso-medio rischio di malnutrizione, in cui – salvo poche eccezioni per alcuni 1 – il paziente non richiede interventi del nutrizionista clinico, sarà avviato a seguire un programma nutrizionale ad hoc, specie in corso di terapia, appositamente studiato per ridurre alcuni effetti collaterali, come descritto in un lavoro dell’Asst Brianza pubblicato su Nutrients.
«Si tratta di una dieta mediterranea (DM) modificata, personalizzata a uso del paziente finalizzata a prevenire e ridurre in pazienti sottoposti a terapie oncologiche, per esempio altamente diarroiche o che danno esiti gastrointestinali, gli effetti collaterali tramite il bilanciamento di fibre, necessarie a fornire proteine vegetali, in qualità (fibre solubili e insolubili) e quantità, che favoriscono e stimolano la funzione intestinale, già compromessa dalle terapia, eventualmente (ri)adattate su necessità e nel tempo. Sul lato pratico raccomandiamo al paziente pasti piccoli e ravvicinati per facilitare l’assorbimento dei nutrienti e altre efficaci strategie.
Tale approccio ci ha permesso, nei tumori del colon-retto in prima linea, di abbassare al 4% gli esiti diarroici di grado 3 e 4, a fronte del 20% da dati di letteratura, con sensibili vantaggi anche su riduzione di nausea e contenimento dei picchi glicemici».
Una prima sperimentazione, presso il reparto, ha interessato un modello di DM senza lattosio, poiché in alcuni contesti latticini e derivati possono essere irritanti, reintrodotti allo stato attuale in forma magra, come la ricotta, e abolizione di formaggi stagionati, yogurt e kefir, considerati non uno spuntino nell’arco giornata ma alimento vero e proprio per l’importante apporto di probiotici.
«Mentre pazienti che presentano Must 2, ad alto rischio di malnutrizione quindi non candidati nell’immediato a chirurgia per gli effetti postoperatori importanti, quali ritardo nella guarigione della ferita o del recupero in generale da dati di letteratura, sono alimentati con un pacchetto nutrizionale specifico, per un periodo di 10-15 giorni, per favorire la riabilitazione globale e procedere con la chirurgia o la terapia medica, o neoadiuvante a seconda dei casi, con maggiore tranquillità e in sicurezza.
In linea con quanto Regione Lombardia raccomanda, anche pazienti in cura in regime di day hospital, in MAC (attività ambulatoriale complessa), sono sottoposti a valutazione nutrizionale».
Focus sul microbiota
Oltre a questa peculiarità sui protocolli nutrizionali che caratterizza la struttura di Vimercate – Asst Brianza, da qualche anno si è costituito internamente un gruppo di ricerca per lo studio del microbiota.
«Abbiamo scelto come partner con cui fare rete e dare valenza scientifica al nostro studio, il CNR, affiancandoci in particolare alla dott.ssa Clarissa Consolandi, a capo del progetto sul microbioma umano in Italia, con cui abbiamo da poco pubblicato un lavoro scientifico. Il progetto intende tradurre in clinica alcune informazioni innovative e nuovi saperi sul microbiota. La dieta influenza la salute di quest’ultimo; pertanto, riteniamo che in un progetto di ricerca, specialmente se dedicato a pazienti oncologici, la nutrizione e l’alimentazione abbiano un ruolo chiave.
Sono noti i benefici di una DM, in prevalenza plant based, tendente al vegetariano. I nostri piani nutrizionali prevedono anche il pesce, fonte importante di proteine animali e di omega-3, mentre è assente la carne ossa, benché il Fondo Nazionale della Ricerca non lo preveda, con possibili basse quantità di carne bianca, pur restando potenzialmente anch’esse a rischio per le modalità di allevamento che spesso ricorrono ad antibiotici e ormoni a danno di qualità e sicurezza delle carni stesse».
Il disegno dello studio della struttura di Vimercate ha ricevuto alta aderenza da parte dei pazienti con tumore del colon metastatico, randomizzati a ricevere una DM modificata (braccio d’intervento), già di comprovata efficacia, versus una dieta libera o Western Diet (braccio di controllo), in prima linea di terapia. Questo indipendentemente dal tipo di terapia somministrata: con o senza anti-EGFR (terapie biologiche che bloccano il recettore del fattore di crescita dell’epidermide) fra cui cetuximab, panitumumab o Vascular endothelial growth factor (Vegf), come bevacizumab.
«È noto che la DM produce metaboliti buoni, in particolare acido butirrico, che aiuta a stimolare il sistema immunitario potenziando la risposta terapeutica, a fronte della Western Diet, più ricca di grassi animali, che genera metaboliti cattivi, a loro volta responsabili di malattie cardiovascolari, come anche altri tipi di metaboliti e batteri favorevoli o sfavorevoli.
Studi recenti dimostrano che l’efficacia dell’immunoterapia è determinata e condizionata anche dal bilancio positivo o negativo dei batteri, con prova che una dieta ad alto contenuto di fibre migliora la risposta terapeutica».
L’auspicio è organizzare anche nel 2026 la seconda giornata mondiale del microbiota, in Regione Lombardia (27 giugno) per sensibilizzare al ruolo e alle implicazioni di questo organo invisibile ma essenziale per la salute.
Nascita dell’Onco-Omics Integration Group
Il disegno dello studio sul microbiota è stato presentato e accolto favorevolmente dal CNR, con cui si è strutturato il gruppo di ricerca Onco-Omics Integration Group, su incentivo di Salvatore Artale.
«Ci stiamo dedicando allo sviluppo di uno studio di metagenomica e metabolomica, quindi sul DNA dei batteri in entrambi i bracci randomizzati, raccolti al tempo 0, a 45 giorni e a 90 giorni, in parallelo a dati sulla qualità della vita del paziente e a un test di aderenza alla dieta. Abbiamo presentato i risultati, molto preliminari, su un ridotto numero di pazienti (circa 15), al congresso dell’Associazione Italiana di Oncologia Medica in una sessione speciale.
I numeri sono troppo limitati per trarre conclusioni, tuttavia i dati raccolti sembrano suggerire che la DM può generare batteri buoni, produttori di acido butirrico, che incidono sulla riduzione del Fusobacterim nucleatum, implicato nella cancerogenesi del colon, probabilmente per effetto sinergico associato alla chemioterapia e alla DM stessa.
L’obiettivo di questo lavoro di ricerca è studiare il DNA dei batteri in entrambi i bracci, durante il trattamento, a tre mesi e alla rivalutazione (a 45 e 90 giorni con 6 cicli di terapia), ma soprattutto comprendere ciò che l’organismo produce a seconda del tipo di dieta assunta. Studiamo i metaboliti tramite tecniche di metabolomica, innovazione ancora poco sfruttata, affiancandoci a esperti d’eccellenza in materia del CNR di Segrate e Bologna».
Il progetto – rispetto ad altri in corso o alla letteratura, in cui si ricorre al sequenziamento dei batteri con tecniche 16S RNA o del gene intero (1500 basi), funzionale a identificare i batteri a scopo clinico e filogenetico, in alternativa a metodi fenotipici – fa un passo avanti.
«Le tecniche di sequenziamento impiegate in precedenza hanno fornito dati importanti, ma si sono limitate ad analizzare i generi batterici e il loro DNA: un livello superficiale rispetto ai nostri intendimenti. Il nostro obiettivo è identificare, oltre al genere, la specie di batteri (cattivi o buoni), aspetto fondamentale poiché il gene in quanto tale non è in grado di arricchire il noto con nuove informazioni cruciali.
Per questo tipo di analisi usiamo tecniche di sequenziamento molto profondo (shot gun), che permette di studiare tutto il DNA di tutti i batteri, dandoci gli strumenti per eseguire un accurato esame dei metaboliti prodotti con la dieta, con l’auspicio di rilevare metaboliti da usare per uno studio successivo di immunoterapia, applicabile in clinica».
In parallelo ha preso il via uno studio complementare sugli organoidi, ovvero del microambiente del tumore che richiede tessuto fresco: anche in questo caso la struttura di Vimercate, attrezzata con una propria banca dati e un frigo per la conservazione dei campioni, si avvarrà del supporto di un esperto del CNR.
Il normalismo in cucina
Anche in caso di pazienti oncologici la restrizione nutrizionale assoluta non è positiva né propositiva: occorrono regole efficaci che consentano di proseguire una vita (anche alimentare) il più possibile normale.
«La normalità è la prima richiesta dei pazienti e se li si porta fuori da questo contesto il rischio è di perdere aderenza alla dieta, che invece è fondamentale e da favorire anche attraverso un percorso corretto di educazione alla nutrizione e alimentazione.
Il nostro programma segue di massima le indicazioni del Fondo Mondiale della Ricerca, che consente, per esempio, anche il consumo eventuale di 350 gr di carne cotta a settimana, cui abbiamo approntato le nostre modifiche orientandoci verso una dieta essenzialmente plant based».
Tutto ciò è spiegato in un sito web dedicato ai programmi nutrizionali personalizzati del paziente oncologico (www.oncologiaecucina.org) che possiede anche un’interfaccia social su Instagram e il cui fondatore è lo stesso Salvatore Artale.
Le raccomandazioni
In linea generale e in un contesto trasversale – prima, durante e dopo la terapia oncologia – è strettamente raccomandato al paziente di evitare il consumo di alcool e fumo, di seguire una dieta bilanciata più ricca di fibre, cibi integrali e legumi per favorire l’apporto di proteine, con minima integrazione di pesce, facendo attenzione al tipo.
«Vanno esclusi in modo perentorio cibi ultraprocessati, dai minimamente processati (con un nì al consumo di eventuale minestrone surgelato, sottoposto solo a un processo di taglio delle verdure e congelamento, ma privo di additivi e conservanti nocivi) agli ultraprocessati, compresi piatti pronti e soprattutto gli insaccati, che rientrano nel gruppo 1, il più elevato per rischio cancerogeno.
Studi di letteratura confermano che il 10% di intake di cibi ultraprocessati, rispetto alla propria alimentazione, aumenta il rischio d’incidenza di tumori con una media generale del 13%, variabile a secondo del tipo di tumore. Tuttavia, se l’intake di tali cibi aumenta al 20%, l’aumento percentuale di rischio oncologico sale al 45% per tumori del pancreas e del 30% per colon-retto, per esempio. Infine, vanno esclusi/ridotti dalla dieta gli zuccheri, non la bustina nel caffè ma snack e fuoripasto ricchi di zucchero, così come le farine bianche, che aumentano l’indice glicemico. Da privilegiare e favorire, invece, cereali integrali, orzo, avena, grani antichi.
Queste regole, come sottolinea il Fondo Mondiale per la Ricerca, valgono per la popolazione sana, per chi si è ammalato e per chi è guarito. L’aderenza, in ogni contesto, è da potenziare con un corretto percorso di educazione alimentare».
Punto di forza del programma nutrizionale dell’Asst Brianza è la modulazione della dieta secondo necessità e tipo di terapia. Per esempio, per pazienti in trattamento con terapie potenzialmente diarrogeniche, oltre alle indicazioni espresse in precedenza, è favorito il consumo di amidi resistenti o, in caso di immunoterapia che in linea generale non richiede grandi modifiche, se prevede la somministrazione di inibitori delle cicline, alcuni dei quali hanno come effetto collaterale di classe la diarrea, alla dieta stabilita saranno aggiunti probiotici. Strategie di volta in volta sono studiate e personalizzate sul trattamento somministrato e le richieste funzionali della persona in terapia.
Bibliografia
- Artale S, Grillo N, Lepori S et al. A Nutritional Approach for the Management of Chemotherapy-Induced Diarrhea in Patients with Colorectal Cancer. Nutrients 2022, 14, 1801. Doi:https://doi.org/10.3390/nu14091801
- Artale S, Filiali F, Beretta E et al. The Effects of a Modified Mediterranean Diet on Gut Microbiota and Chemotherapy Side Effects in Patients With Metastatic Colorectal Cancer Undergoing First-Line Chemotherapy With or Without Either Antiepidermal Growth Factor Receptor or Antivascular Endothelial Growth Factor Agent: Protocol for a Randomized Pilot Study in Italy. JMIR Res Protoc, 2025, Vol. 14, e72950
- Artale S, Barzaghi S, Frillo N et al. Role of Diet in the Management of Carcinoid Syndrome: Clinical Recommendations for Nutrition in Patients with Neuroendocrine Tumors, Nutrition and Cancer, 2022, 74:1, 2-11, DOI: 10.1080/01635581.2020.1838572
