Definire indicazioni pratiche a supporto del lavoro dei clinici su come, quando e con quali farmaci oncologici associare la radioterapia, valutando sequenza, efficacia e sicurezza delle combinazioni, definire una mappa delle priorità di ricerca per i prossimi studi, con particolare indicazione verso alcuni specifici tumori ad alta incidenza: mammella, prostata, rene, testa-collo.
Ambiti nei quali l’integrazione tra radioterapia e terapie sistemiche sta acquisendo un ruolo sempre più rilevante nelle scelte di cura, migliorando le performance di efficacia. Sono questi gli obiettivi, di rilievo, della 2a consensus internazionale multidisciplinare sull’integrazione della radioterapia con i nuovi trattamenti sistemici, tenutasi a Firenze e promossa e coordinata da un team di radio-oncologi dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi e membri della Fondazione Radioterapia Oncologica, che ha messo a confronto i massimi esperti, nazionali e internazionali, in radioterapia oncologica, oncologia medica, ricerca traslazionale e associazioni pazienti. La consensus è stata patrocinata da European Society for Radiotherapy and Oncology, Associazione Italiana di Oncologia Medica e Associazione Italiana Radioterapia e Oncologia clinica.
Lo scenario
Terapie sistemiche di ultima generazione, sempre più mirate e innovative, immunoterapia, farmaci a bersaglio molecolare, trattamenti ormonali innovatovi stanno cambiando i paradigmi di approccio e cura in ambito oncologico. Impiegati – già allo stato attuale in pratica clinica – queste opportunità in associazione alla radioterapia, disegnano nuovi percorsi di trattamento sempre più integrati.
Tuttavia mancano, a oggi, chiare indicazioni sulle modalità per aumentarne le performance, ordine, tempi di somministrazione delle due terapie, sicurezza, effetti collaterali come la tossicità, interazione sul piano biologico, profilazione del paziente che ne possa ricavare il maggior benefici: una serie aree grigie e open question importanti.
Obiettivo della Consensus, articolata in tre gruppi di lavoro, ciascuno guidato da una figura leader, era definire un percorso strutturato e multidisciplinare neoplasia specifica, frutto del confronto di radio-oncologi e oncologi medici, poi traducibili in indicazioni pratiche per le singole combinazioni.
«Radioterapia e farmaci sono ormai alleati nella cura di molti tumori – dichiara Lorenzo Livi, direttore SOD Radioterapia Oncologica, AOU Careggi di Firenze e professore ordinario di Radioterapia Oncologica all’Università degli Studi di Firenze – ma i nuovi farmaci entrano nella pratica in tempi rapidi, mentre le evidenze scientifiche su come associarli alla radioterapia restano limitate. Da ciò la necessità di mettere a fattor comune l’esperienza dei massimi esperti per fornire indicazioni su come far lavorare efficacemente due approcci terapeutici fondamentali».
Secondo un bisogno che risponda a due obiettivi: personalizzazione e alta precisione del trattamento: «L’oncologia di precisione offre strumenti sempre più potenti che stanno cambiando il modo di concepire la cura: le terapie non si sommano semplicemente, si integrano – dichiara Giuseppe Curigliano, direttore Divisione Sviluppo di nuovi farmaci, Istituto Europeo di Oncologia di Milano, professore ordinario di Oncologia Medica all’Università degli Studi di Milano e presidente eletto ESMO.
Condividere tra oncologi medici e radio-oncologi un linguaggio comune, con raccomandazioni pratiche, porta innovazione ai pazienti: non basta che una terapia funzioni, bisogna anche sapere quando e come associarla alle altre per ottenere il massimo beneficio, senza trascurare la sicurezza dei trattamenti».
Aggiunge Massimo Di Maio, professore ordinario di Oncologia Medica presso il Dipartimento di Oncologia dell’Università di Torino, direttore dell’Oncologia Medica 1U dell’AOU Città della Salute e della Scienza di Torino e presidente AIOM: «I risultati di questa consensus sono un punto di riferimento su come integrare al meglio opzioni farmacologiche, radioterapia e trattamenti locali in uno scenario in continua evoluzione per molti tipi di tumore.
Il confronto su efficacia e sicurezza, quindi su ciò che possiamo raccomandare in questo setting, rappresenta un servizio prezioso che si affianca alle linee guida, contribuendo a rendere le scelte cliniche più uniformi e consapevoli, a beneficio dei pazienti oncologici».
Tumore della mammella
Sempre maggiore personalizzazione: è l’orientamento terapeutico verso cui punta, nell’ultimo decennio, l’approccio al tumore della mammella. A capo del gruppo di lavoro il prof. Icro Meattini.
«Oggi ogni donna riceve un trattamento costruito su misura in base alle proprie caratteristiche, a quelle del tumore e alle altre terapie che eventualmente segue – chiarisce Philip Poortmans, Radiation Oncology, Department of Radiation Oncology, Iridium Netwerk, ZAS Hospitals, Wilrijk-Antwerp (Belgio) e professor of Radiation Oncology, Faculty of Medicine and Health Sciences, University of Antwerp.
Spesso, meno è meglio: mastectomie meno radicali, preferenza per i trattamenti conservativi della mammella, stadiazione ascellare meno estesa. Così come la chirurgia, anche la radioterapia deve essere personalizzata caso per caso: i volumi da irradiare sempre più precisi e, nella maggior parte dei casi, più piccoli, dosi più basse e frazioni meno numerose. Il risultato è un netto miglioramento della tollerabilità, sia degli effetti acuti sia di quelli tardivi, secondo un approccio multidisciplinare integrato e condiviso fra specialisti».
Emerge dalla Consensus, la necessità di raccogliere dati di sicurezza a lungo termine sull’associazione tra radioterapia e nuovi farmaci, attraverso studi prospettici dedicati, l’importanza di coinvolgere il radio-oncologo fin dalle fasi iniziali della progettazione dei trial, anche quando l’obiettivo è valutare un nuovo farmaco, il diritto della paziente a ricevere informazioni chiare sui benefici e sui possibili effetti collaterali, partecipando attivamente alle decisioni sul proprio percorso di cura.
Tumore di prostata e rene
L’integrazione tra radioterapia e terapie sistemiche sta cambiando le possibilità di cura e con esse il ruolo del radio-oncologo. Nuove terapie ormonali (ARPI, inibitori della via del recettore degli androgeni), associate alla terapia di deprivazione androgenica (ADT), si affiancano alla radioterapia con risultati sempre più importanti.
«La radioterapia è una componente fondamentale del trattamento con intento curativo e garantisce eccellenti risultati funzionali. Quando serve, la combinazione con la terapia sistemica rafforza ulteriormente la nostra capacità di ottenere la guarigione – sottolinea Alison Tree, Radiation Oncologist, Royal Marsden Hospital di Londra.
La recente introduzione degli ARPI associati alla ADT aumenta la probabilità di guarigione con una frequenza molto maggiore rispetto al passato, migliorando la sopravvivenza e la qualità di vita di molti uomini. È inoltre sempre più rilevante il ruolo della RT nella malattia avanzata e metastatica, con l’obiettivo di prolungare la sopravvivenza e migliorare la qualità di vita».
Dalla consensus, il cui gruppo di lavoro su prostata e rene è stato guidato dal dott. Giulio Francolini, si evince che in tumori della prostata e del rene metastatici, la radioterapia stereotassica – una tecnica moderna ad altissima precisione, capace di somministrare dosi elevate direttamente su lesioni tumorali di piccole dimensioni – può trovare un impiego più ampio.
Nei pazienti selezionati con un numero limitato di metastasi, infatti, può garantire il controllo locale della malattia, integrandosi con le moderne terapie farmacologiche all’interno di una strategia di cura più articolata. In determinate situazioni, il trattamento delle metastasi può contribuire a rendere più efficace il percorso terapeutico già intrapreso.
Quando la malattia progredisce soltanto in poche sedi, la radioterapia stereotassica può consentire interventi più mirati sulle lesioni che non rispondono al trattamento, evitando o posticipando il passaggio immediato a una nuova terapia sistemica in contesti appropriati. Non esiste, infatti, una strategia valida per tutti i pazienti: il livello di evidenza varia sensibilmente in funzione del tipo di tumore e dei farmaci associati.
Tumori del distretto testa-collo
S’intendono neoplasie che originano in cavo orale, faringe, laringe, seni paranasali, ghiandole salivari e orecchio: nel loro insieme rappresentano il settimo tumore più frequente in Europa, con importante impatto sulla qualità della vita. Rendono difficoltose, per esempio, azioni quotidiane come mangiare e parlare.
La radioterapia è un trattamento chiave per questa tipologia di tumori: nel 35% dei casi, in fase iniziale, può essere utilizzata come terapia curativa autonoma, in alternativa alla chirurgia (es. per tumori delle corde vocali o della tonsilla); in circa 6 casi su 10, in stadio localmente avanzato, essere impiegata da sola o in associazione alla chemioterapia per preservare l’organo, oppure come trattamento complementare dopo l’intervento chirurgico. Migliorare l’integrazione tra radioterapia e nuove terapie sistemiche è quindi una priorità per radio-oncologi e oncologi medici.
«Numerosi studi indicano che combinare l’immunoterapia con la radioterapia, o con la chemio-radioterapia, in modo non selezionato, non porta benefici: servono combinazioni molto più mirate e con un razionale biologico favorevole – conclude Kevin Harrington, Honorary Consultant Clinical Oncologist, The Royal Marsden NHS Foundation Trust e St. George’s Hospital, London e Professor in Biological Cancer Therapies, Institute of Cancer Research (UK).
Gli approcci che prevedono l’utilizzo dell’immunoterapia, associata a farmaci a bersaglio molecolare o alla chemioterapia, prima di un intervento chirurgico o della radioterapia sono molto interessanti in prospettiva futura. Un’altra strategia molto promettente è il trattamento adiuvante somministrato dopo la radioterapia o la chemio-radioterapia, in particolare nei pazienti a rischio molto alto, individuati mediante DNA tumorale circolante o imaging».
Il gruppo di lavoro è stato coordinato dal dott. Pierluigi Bonomo, radio-oncologo dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi di Firenze e dell’Università degli Studi di Firenze.
La ricerca clinica resta la strada principale per comprendere come integrare al meglio le terapie e adattarle al singolo paziente, sia quando la malattia è curabile sia quando il trattamento ha finalità palliative. Il futuro è incoraggiante, grazie a una radioterapia sempre più ottimizzata e precisa come terapia locoregionale, alla sua combinazione con farmaci a bersaglio molecolare sempre più efficaci e a una conoscenza biologica della malattia in costante miglioramento.
